Cirugia cardiovascular y de torax

CIRUGÍA DE TORAX Y CARDIOVASCULAR

I. PROCEDIMIENTOS DE LA PARED TORACICA:

1. TORACOCENTESIS:
El volumen y la complicación de las grandes operaciones toracoabdominales hacen cada vez más frecuente la existencia de derrames pleurales, que interfieren con el buen curso postoperatorio y que en una gran mayoría de casos el interno o residente tiene que diagnosticar y tratar.
Además, losgrandes traumatismos y las heridas por arma blanca o de fuego producen derrames que alterarán la mecánica ventilatoria y que hay que diagnosticar y evacuar de inmediato, sin tener que acudir al especialista.
1. Revisar la radiología simple de tórax. Confirmar el diagnóstico, situación y cantidades de líquido o aire pleural. La insuficiencia respiratoria aguda (por ejemplo: neumotórax a tensión oderrame pleural masivo) puede exigir que la toracocentesis se realice sin examen radiológico previo.
2. Utilizar máscara y guantes.
3. Preparación y colocación del campo. Para extracción de aire: Utilizar el segundo o tercer espacio intercostal, en la línea medioclavicular, para no lesionar la arteria mamaria interna. Para extracción de líquido: Confirmar el nivel del líquido por matidez a lapercusión; utilizar el primer o segundo espacio intercostal por debajo del nivel, en la línea axilar media-posterior (5-6 espacio intercostal) o a nivel subescapular, pero no más abajo del octavo espacio intercostal (riesgo de lesionar vísceras intraabdominales), y nunca por debajo del borde inferior de la costilla, por riesgo de lesión del paquete vasculonervioso intercostal.
4. Infiltraranestesia local y confirmar la presencia de aire o líquido. Inyectar apoyándose en el borde superior de la costilla para evitar el paquete vasculonervioso intercostal. Infiltrar hasta pleura (frecuentemente se siente un pequeño chasquido o una falta de resistencia). Aspirar para confirmar la presencia de aire o de líquido. Marcar la profundidad a que ha penetrado la aguja con una pinza y retirar laaguja.
5. Introducir la aguja de toracocentesis (montada en la jeringa) hasta la misma profundidad marcada con la pinza. Interpretar la llave de tres pasos entre la aguja de calibre 15 (para líquido) o de calibre 18 (para aire) y la jeringa de plástico Luer-Lok de 50 ml. Marcar la profundidad sobre la aguja, con una segunda pinza, para impedir que penetre excesivamente. Introducir la aguja en elmismo sitio y hasta la misma profundidad marcada con la pinza. No poner la aguja en comunicación con la atmósfera a través de la llave.
6. Aspiración de la muestra. Usar la conexión lateral de la llave de tres pasos para vaciar el contenido.
7. Retirar la aguja y aplicar apósito estéril.
8. Enviar la muestra para su estudio. Recuento celular. Tinción de Gram, BAAR. Cultivo. Citología yestudio anatomopatológico. Proteínas, glucosa y amilasa, LDH, gases.
9. Hacer radiografía de tórax. Valorar la cantidad extraída. Descartar la existencia de neumotórax.




2. RESECCIÓN COSTAL:

La resección costal es realizada más comúnmente por algunos cirujanos como parte de la toracotomía estándar La resección de un segmento costal mejora la exposición del contenidointratorácico y reduce la cantidad de distracción costal por parte de los separadores costales para lograr un procedimiento intratorácico. Limitar la cantidad de distracción costal disminuye la presión sobre los nervios intercostales y puede reducir el dolor postoracotomía agudo y a largo plazo. La resección costal también es útil cuando se realiza una toracotomía por reintervención.Frecuentemente, el proceso de cicatrización inicial postoracotomía causa fibrosis de los espacios intercostales haciéndolos estrechos y fijos, limitando la habilidad de distraer las costillas y proveer exposición quirúrgica. Esta situación se ve complicada frecuentemente por densas adherencias entre el pulmón y la pleura. La típica entrada pequeña al espacio pleural común para los...