clinica



Trabajo de historia clínica



Historia clínica


Identificación del paciente


Nombre completo: Paola Andrea Muñoz Álvarez
Edad: 34 años
Fecha de nacimiento: 02/03/1980
Lugar de nacimiento: San Antonio
Sexo: FemeninoDomicilio: Blanco Encalada 234
Escolaridad: Cuarto medio completo
Profesión u oficio: Secretaria Administrativa con mención en ingles
Previsión: Fonasa B
Teléfono: 67763423
Teléfono de contacto:93845798 (marido: Sr Javier Muñoz)


Motivo de consulta
Dolor: presencia de dolor con los movimientos de la muñeca y el pulgar, Con una intensidad mayor al finalizar su jornada de trabajo, paciente refiere que esta con molestia hace 3 días aproximadamente, al colocar la extremidad en posición de descanso se alivia bastante el dolor al redactar documentos en su computadora el dolor aumentaprogresivamente, hace aproximadamente unos 3 meses sufrió de una tendinitis (Tenosinovitis) en la misma extremidad.




Anamnesis Próxima
El dolor comenzó hace 3 días aproximadamente, el primer día de dolor fue cuando la paciente se encontraba con mucho trabajo que realizar en su computador en su lugar de trabajo, ese día comenzó a sentir dolor y observo una pequeña inflamación en su muñeca, lapaciente refiere que hace 3 meses aproximadamente sufrió de una tendinitis por los mismos motivos y relata que en este caso se encuentra con los mismos síntomas y signos.
Tratamiento: Paciente explica que la vez anterior estuvo con tratamiento antinflamatorio con diclofenaco comprimido 1 cada 8 horas y reposo de la extremidad por una semana con lo cual los síntomas y signos desaparecieron altranscurrir los días.

Tratamiento actual: Diclofenaco 1 comprimido cada 8 horas. Reposo por 7 días y uso de inmovilizador de pulgar. Control médico dentro de una semana para evaluar la evolución de la paciente. Y radiografía de la zona afectada .


Anamnesis Remota: Antecedentes

Antecedentes mórbidos: fractura en la extremidad superior (muñeca derecha)
Hábitos: realiza clases de aeróbicdos veces a la semana.
Medicamentos: paciente refiere que se automedico diclofenaco en los días anteriores, a la consulta medica
Alergias: a la penicilina
Antecedentes familiares: madre de la paciente (HTA), Padre de la paciente (DM).
Inmunizaciones: completo.


Revisión por Sistemas: en este caso no amerita revisión por sistemas ya que la paciente se encuentra afectada por un cuadro detendinitis.


Genograma familiar:
Familia Román muñoz

























Terminología:

Síntomas generales:
Fiebre: La fiebre es un aumento en la temperatura corporal por encima de lo que se considera normal, y que es causado por un evento fisiopatológico (infección, inflamación).La temperatura normal del cuerpo humano oscila entre 35 y 37 °C.Sistema respiratorio:
Disnea: La disnea es una dificultad respiratoria que se suele traducir en falta de aire. Deriva en una sensación subjetiva de malestar que frecuentemente se origina en una respiración deficiente, englobando sensaciones cualitativas distintas variables en intensidad.

Hemoptisis: La hemoptisis incluye la expectoración de esputo hemoptoico o de sangre fresca procedente delaparato respiratorio, más concretamente de la zona subglótica.
Obstrucción bronquial: La obstrucción bronquial se debe a contracción del músculo liso, a engrosamiento inflamatorio de la pared de las vías aéreas, a un aumento en la cantidad de secreciones en el lumen y a reducción de la tracción radial del pulmón.


Sistema cardiovascular:

Disnea: La disnea es una dificultad respiratoria que...