Colecistitis

Ficha de Identificación
Tipo de interrogatorio: Directo

Datos Personales
Nombre: YCL
Edad: 19 años
Fecha de nacimiento: 11 de agosto de 1992
Lugar de origen: cube de la vega, el higo, Veracruz
Lugar de residencia: Cube de la vega, el higo, Veracruz
Estado civil: unión libre
Escolaridad: Bachillerato
Ocupación actual: estudiante
Religión: católica
Tipo de sangre: O+Antecedentes Heredo-Familiares
-Madre: viva con 45 años de edad padece diabetes mellitus e hipertensión, desconoce tratamiento
-Padre: vivo con 46 años de edad padece diabetes mellitus, desconoce tratamiento
-Hermanos: 1 hermana de 15 años de edad, padece bronquitis, desconoce tratamiento
-Hijos: 1 hija de 2 años y medio, aparentemente sana
-Pareja: de 21 años de edad, aparentemente sanoAntecedentes Personales No Patológicos
Tabaquismo: negado
Alcoholismo: negado
Toxicomanías: negadas
Alergias a alimentos o medicamentos: negadas
Inmunizaciones: completas
Habita en casa de madera, techo de palma, piso de cemento, cuenta con 4 cuartos y en la cual habitan 5 personas, cuenta con 1 baño que se encuentra fuera del hogar, este cuenta con drenaje, el único servicio del que carecen esteléfono.
Zoonosis: negativa
COMBE: negativo
Alimentación: consume carne dos veces por semana, frutas de 2 a 3 veces por semana, de igual forma las verduras, toma 2 litros de agua al día aproximadamente, consume picante en sus comidas, así como alimentos altos en grasa.
Baño: 1 vez al día
Lavado de dientes: 2 veces al día

Antecedentes Personales Patológicos
Enfermedades propias de lainfancia: varicela y sarampión
Cirugías: negadas
Transfusiones: negadas
Fracturas: negadas

Antecedentes ginecoobstetricos
Menarca: 11 años, ciclos regulares
Inicio de vida sexual: 16 años
Gestas: 1, Parto natural
Metodos anticonceptivos: DIU, condón

Autoexploración: no
Papanicolaou: no
Mastografía: no
Enfermedades de transmisión sexual: negado

Signos Vitales
TA: 110/60
FC: 66FR: 18
T: 37 ºC

Somatometría Actual
Peso: 83 kilogramos
Talla: 1.63 centimentros
IMC: 31.24

Padecimiento Actual
Fecha de inicio: 27 de marzo del 2012 a las 18:00 horas
Síntomas de inicio: Paciente que inicia su padecimiento con dolor en epigastrio e hipocondrio derecho, de tipo ardoroso, con irradiación a espalda, continuo, de inicio brusco que no disminuye con alimento o posición,sin otros signos o síntomas acompañantes
Evolución: después de presentado el dolor la paciente tuvo vomito en 3 ocasiones precedido de nauseas, después de consumir alimentos, sin olor fétido, de poca cantidad y con restos alimenticios, Acude al hospital esa misma tarde donde se le administra butilhiosina y ketorolac, el dolor disminuye considerablemente.
Al día siguiente el dolor se encuentraen hipocondrio derecho, de tipo cólico, intermitente, sin irradiación, y que disminuye con la administración de analgésicos, sin presencia de vomito, se le realiza ultrasonido a la paciente

Terapéutica empleada: Ninguna, solo la butilhiosina y el ketorolac pero en el centro de salud.
Estado actual: La paciente esta asintomática pues ya se le realizo la colecistectomia

Exploración Física:Paciente tranquila, cooperadora, orientada en sus tres esferas, que presenta dolor a la palpación en hipocondrio derecho.

Cráneo: normocéfalo, sin exostosis o hundimientos, con buena implantación de cabello, sin lesiones superficiales..
Ojos: Simétricos, pupilas isocóricas, normorefléxicas, movimientos oculares completos
Oídos: Pabellones auriculares de adecuada implantación, conductosauditivos permeables, audición conservada.
Nariz: Simétrica, sin lesiones y narinas permeables
Cavidad Oral: Mucosa oral con buen estado de hidratación y sin lesiones en la misma
Cuello: Cilíndrico, simétrico, sin adenomegalias o lesiones superficiales, tráquea lineal, sin ingurgitación yugular.

Tórax: Íntegro, simétrico, ruidos cardiacos normales, sin soplos ni galope.
Abdomen: Dolor a la...