Coledocolitiasis

CONSEJO MEXICANO DE GERIÁTRIA Y GERONTOLOGÍA A.C.
INCORPORADO A LA S.E.P CLAVE 21MSU10280

CASO CLINICO.

COLECISTITIS CRONICA LITIASICA AGUDIZADA.

PRESENTA.

DR. JORGE ALBERTO GEMBE CAMPANUR.

HISTORIA CLINICA GERIÁTRICA.
FILIACIÓN.
NOMBRE: CAROLINA BONILLA QUEVEDO.
EDAD: 61.
ESTADO CIVIL: CASADA.
SEXO: FEMENINA.
GRADO ACADEMICO: SECUNDARIA TERMINADA.
DOMICILIO: CALLE MARIANOJIMENEZ NUMERO 117 COLONIA FELIX IRETA.
TELEFONO: 52 6 45 60.
TIPO DE INTERROGATORIO: DIRECTO E INDIRECTO.
OCUPACION: HOGAR.
FECHA DE ELABORACIÓN DE HISTORIA CLINICA: 10 DE OCTUBRE DEL 2012.
INTERROGATORIO.
ANTECEDENTES PERSONALES:
SIN IMPORTANCIA PARA EL PADECIMIENTO.
ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS:
NINGUNO.
ANTECEDENTES NUTRICIONALES:
ALIMENTACIÓN BUENA EN CALIDAD Y CANTIDAD. REFIEREHACER 3 COMIDAS AL DÍA, ELLA PREPARA LOS ALIMENTOS CUENTA CON COCINA PARA PREPARAR SUS ALIMENTOS, CUENTAN CON 5000 PESOS MENSUALES CON BUENA MASTICACIÓN, DEGLUCIÓN.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
SIN IMPORTANCIA PARA EL PADECIMIENTO..

ANTECEDENTES SOCIALES:
VIVE EN SU CASA CON SU ESPOSO CUENTA CON CASA DE INTERES SOCIAL CON TODOS LOS SERVICIOS PUBLICOS, BUENOS HABITOS HIGIÉNICOS CON BAÑO DIARIOTOXICOMANIAS NEGADAS, REFIERE SALIR A CAMINAR DIARIO CON SU ESPOSO, TENIENDO ACTIVIDAD SEXUAL REGULAR.
PADECIMIENTO ACTUAL:
REFIERE TENER HISTORIA DE TRES AÑOS DE EVOLUCIÓN, CARACTERIZADO POR DOLOR ABDOMINAL TIPO COLICO EN FORMA RECURRENTE, LOCALIZADO EN EPIGASTRIO E HIPOCONDRIO DERECHO INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS CON EXACERBACCIÓN DEL CUADRO CLÍNICO CONCOMITANTE HIPOREXIA, NAUSEAS Y VOMITOSBILIOSOS SENSACIÓN FEBRIL, NO CUANTIFICADA. A LA EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN DISTENDIDO CON RESISTENCIA MUSCULAR INCREMENTADA EN HIPOCONDRIO DERECHO, ADEMAS SE PALPA MASA DOLOROSA RENITENTE DE LIMITES POCO PRECISOS QUE SE EXTIENDE HASTA 10 CMS DEBAJO DEL REBORDE COSTAL DERECHO MURPHY POSITIVO RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES. RESTO NORMAL.
LA ECOGRAFIA ABDOMINAL REFIERE VÍAS BILIARES INTRA-HEPÁTICASLIGERAMENTE DILATADAS, VESÍCULA BILIAR DE PAREDES DELGADAS CON IMÁGENES REFRIGENTES QUE DEJAN SOMBRA POSTERIOR, COLÉDOCO LIGERAMENTE DILATADO.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.
SINTOMAS GENERALES:
ASTENIA, ADINAMIA, HIPOREXIA REFLEJO NAUSEOSO, VOMITO DE CONTENIDO BILIOSO.
CARDIOVASCULAR:
SIN IMPORTANCIA PARA EL PADECIMIENTO ACTUAL.
DIGESTIVO:
DOLOR ABDOMINAL TIPO COLICO EN FORMARECURRENTE, LOCALIZADO EN EPIGASTRIO E HIPOCONDRIO DERECHO HIPOREXIA, NAUSEAS Y VOMITOS DE CONTENIDO BILIOSO SENSACIÓN FEBRIL, EXPLORACION DEL ABDOMEN DISTENDIDO CON RESISTENCIA MUSCULAR INCREMENTADA EN HIPOCONDRIO DERECHO, ADEMAS SE PALPA MASA DOLOROSA RENITENTE DE LIMITES POCO PRECISOS QUE SE EXTIENDE HASTA 10 CMS DEBAJO DEL REBORDE COSTAL DERECHO MURPHY POSITIVO RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES. RESTONORMAL.
LA ECOGRAFIA ABDOMINAL REFIERE VÍAS BILIARES INTRA-HEPÁTICAS LIGERAMENTE DILATADAS, VESÍCULA BILIAR DE PAREDES DELGADAS CON IMÁGENES REFRIGENTES QUE DEJAN SOMBRA POSTERIOR, COLÉDOCO LIGERAMENTE DILATADO.

APARATO RESPIRATORIO:
SIN IMPORTANCIA PARA EL PADECIMIENTO ACTUAL.

SISTEMA HEMATOPOYETICO:
SIN IMPORTANCIA PARA EL PADECIMIENTO.
SISTEMA ENDOCRINOLOGICO:
INTERROGADO Y NEGADO.SISTEMA REUMATOLOGICO:
INTERROGADO Y NEGADOS.
APARATO GENITAL FEMENINO:
INICIA ACTIVIDAD SEXUAL A LOS 18 AÑOS, GESTAS 2, PARTOS 2, CESAREAS 0, ABORTOS 0, NACIDOS VIVOS 2, MENOPAUSIA A LOS 48 AÑOS.
APARATO URINARIO:
PREGUNTADO Y NEGADOS.
APARATO MUSCULOESQUELETICO:
PREGUNTADOS Y NEGADOS.
SISTEMA NERVIOSO:
PREGUNTADO Y NEGADOS.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
DATOS GENERALES:
PESO 60 KGS.ESTATURA 1.50 MTS. PULSO 108 POR MINUTO. TENSIÓN ARTERIAL 110/60 MMHG. TEMPERATURA 37.5. RESPIRACIÓN 20 POR MINUTO.

INSPECCIÓN GENERAL:
SEXO FEMENINA. RAZA MESTIZA. EDAD APARENTE A LA CRONOLOGICA. INTEGRA. CONSTITUCIÓN MEDIANA. FACIES RELAJADA. ACTITUD LIBREMENTE ESCOGIDA. SIN MOVIMIENTOS INVOLUTARIOS. CONCIENTE.

CRANEO Y NEUROLOGICO:
MESOCÉFALO CUERO CABELLUDO UNIFORME, IMPLATACIÓN FEMENINA,...