Coledocolitiasis

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA COLEDOCOLITIASIS
Dr. Luis Gerardo Rodríguez Castañeda

Generalidades
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Incidencia 6-12% en pacientes con colecistolitiasis Puenden ser únicas, múltiples, pequeñas, grandes Su incidencia se incrementa con la edad
 Pac.

> 60@ (20-25%)

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Primarias se asocian a colangitis y estásis en asiáticos Las secundarias se asocian a migración encolecistolitiasis y son más frecuentes en el occidente.
 Schwartz, Principles of Surgery, 8th Ed., Chapter 31, Pages 1200-1218

Generalidades
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Riesgo de coledocolitiasis
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Cólico biliar Ictericia obstructiva Colangitis Pancreatitis

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Primarias
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Asia del sur – Secuela de infección Occidente – asociadas a colecistolitiasis 5–12% Un tercio presenta resolución espontánea
Surg Clin N Am 88 (2008) 1315–1328

Secundarias
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El 15% de pacientes sometidos a colecistectomía

Factores de riesgo para colelitiasis

Generalidades
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Diagnóstico y preoperatorio
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Sospecha
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PFH’s elevadas Ictericia Pancreatitis biliar Signos radiológicos

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Ultrasonido transabdominal
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Sensibilidad 0.3 – Especificidad 1.00 Sensibilidad 65 - 93%Especificidad 84 – 100%
 Trondsen Prediction of common bile duct stones prior to cholecystectomy. Arch Surg 1998; 133:162–6.



TAC
 

Generalidades
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TAC
Sensibilidad 65 - 93%  Especificidad 84 – 100%


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Colangioresonancia (MRCP)
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Sensibilidad y especificidad mayor al 90% Sensibilidad y especificidad mayor al 95%
  Polkowski M, Helical computed tomographiccholangiography versus endosonography for suspected bile duct stones, Gut 1999;45:744–9. Demartines N, Evaluation of magnetic resonance cholangiography in the management of bile duct stones. Arch Surg 2000;135:148–52.



Ultrasonido Endoscópico (EU)
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Estudios de imagen para el diagnóstico

Generalidades
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Factores Predictivos de Coledocolitiasis
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Preoperatorio – Transoperatorio –Postoperatorio
 El

objetivo del cirujano es utilizar el número más pequeño de procedimientos con el riesgo más bajo de morbilidad

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Riesgo elevado (>50%)
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Ictericia sintomática, colangitis, colédocolitiasis visible, CBD dilatado por ultrasonografía Hiperbilirrubinemia, Phalk elevada, pancreatitis, microlitiasis
 ACS Surgery, Principles & Practice, WEB MD, 2006

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Riesgo moderado(10%)


Clasificación de riesgo para

Generalidades
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Alto riesgo  ERCP con/sin esfinterotomía
de 0.2%.

 Éxito 70-90% - Normal en 40%  Riesgo de perforación, sangrado,

pancreatitis y mortalidad

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Riesgo moderado  MRCP  Ultrasonido endoscópico (EUS)  Colangiografía transcística intraoperatoria (IOC)
 Petelin JB, Pruett CS. Common bile duct stones. In: Cameron JL,editor. Current surgical herapy. 8th edition. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2004. p. 392–9.

Colangiografía intraoperatoria

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Altamente sensible (95%)
A favor
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Colédocolitiasis no sospechadas 1 to 14 % (promedio 5%) en pacientes de bajo riesgo cuando se utiliza IOC de rutina Puede prevenir lesión de VB (identificación de anatomía)
 Bagnato VJ,. Justification for routinecholangiography during laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc 1991;1:89-93.



En contra
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Falsos positivos (0.6 – 6%, promedio 3.1%)




Qué tan factible es realizar canulación de cístico por laparoscopía?
Del 90-99%
 Garzon J et al. Cholecystectomy without operative cholangiography. Implications for common bile duct injury and retained common bile duct stones. Ann Surg1993;218:371-7; discussion 377-9

Exploración de VB abierta (EVBA)
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Primer EVBA en 1889
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New York – Robert Abbé
Mujer de 37 años con ictericia severa- extrajo el lito – cerró el conducto colédoco con seda

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Indicaciones
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Contraindicaciones absolutas para anestesia general Contraindicaciones absolutas y relativas para laparoscopía Conversión Necesidad de...