Comite
Instrucciones:Para ser llenado sólo por los miembros del Comité de Seguridad y Salud Laboral, lean cadaítem, completen todos los campos, suministren sólo información verdadera, firmen correctamente, tracen una línea recta en los espacios vacíos.
A)
DATOS GENERALES DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUDLABORAL
Sello Empresa
Razón social: Contratista Si__ No__ Centro de Trabajo/Nombre comercial: Dirección: Estado: Ciudad/Localidad: Teléfono: Fax: Nº Trabajadores: Código de Registro del Comité deSSL: Nº Delegados (as) de Prevención: Nº Representantes del Empleador (a): Sello INPSASEL Informe: Año Mes Fecha elaboración: B) DATOS DE LOS MIEMBROS DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL(Llenadoobligatorio, trace una línea recta en los espacios inutilizados)
NOMBRE Y APELLIDO
CÉDULA
CONDICIÓN
DELEGADO DE P.
(Marque una x)
FIRMA
FECHAS Y ASISTENCIAS A LAS REUNIONES(Coloquen las fechas a las reuniones en que asistió cada miembro)
REPRESENTANTE DEL E
Ordinaria
Extraordinarias
/ / / / / / / / / /
C)
SOLICITUDES PRESENTADAS/ MEDIDAS PROPUESTAS PARA LAMEJORA DE LOS CONTROLES EXISTENTES / MEDIDAS DEMANDADAS POR LOS DELEGADOS (AS) DE PREVENCIÓN/ DENUNCIAS PRESENTADAS POR LOS TRABAJADORES (AS)
¿Está en el (los) Anexo (s) 12 del mes?
/ / / / / / / / //
CUMPLIMIENTO DECISIONES
ACUERDOS DISCUTIDOS EN LAS REUNIONES DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL (numerales 1,3,4,5 del artículo 77 del RPLOPCYMAT)
Fecha de reunión donde presentaron lasolicitud.
CONDICIÓN DEL SOLICITANTE
(marque con 1 x) (marque con 1 x)
TRABAJADOR
DELEGADO de P
DECISIONES ADOPTADAS/ MEDIDAS ACORDADAS
FECHA
SI
NO
D)
OTROS DATOS DE LAGESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL (Complete todos los campos)
Num 7 Art 77 RPLOPCYMAT:Información sobre los trabajadores (as) contratados (as) por intermediarios y contratistas.
Num6. Art 77...
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