Como organizar la historia clínica integral

¿CÓMO ORGANIZAR LA
HISTORIA CLINICA
INTEGRAL?
CICLIPA 2007
Departamento de Psicología Médica
Facultad de Medicina

HISTORIA CLINICA INTEGRAL
• FICHA PATRONIMICA: Incluyendonombre,edad,procedencia, sexo, estado civil, escolaridad, ocupación
• MOTIVO DE CONSULTA: Describiendo la existencia o no de desencadenantes psicosociales y explicación del paciente de la
causa de los síntomasactuales

HISTORIA CLINICA INTEGRAL
ENFERMEDAD ACTUAL:
• Incluyendo entorno psicosocial en que transcurre la enfermedad (momento del ciclo vital, situaciones vitales estresantes en el
momento deenfermar y en las descompensaciones) y creencias del paciente con respecto a la causa y evolución de su enfermedad, adhesión al tratamiento y repercusión de la enfermedad en su vida
cotidiana.Enfermedad actual: Reacciones del paciente
• ¿Qué piensa que tiene?
• ¿Cómo reacciona ante lo que tiene?
• ¿A qué atribuye su enfermedad y/o su descompensación actual?
• ¿Aceptará los cambios que requieraen su estilo
de vida?

Formas de reacción
• Circuito normal (asombro, incredulidad, rabia, tristeza, aceptación)
• Control activo de la situación
• Negación “benigna” o “maligna”
• Hostilidad,ira contra el médico
• Pasividad extrema, resignación
• Depresión, Ansiedad, otra psicopatología

Estilos de personalidad
• Personalidad dependiente, demandante
• Personalidadordenada,controladora
• Personalidad exagerada, dramática, teatral
• Personalidad sufrida, autosacrificada
• Personalidad desconfiada,culpa a otros
• Personalidad “superior: “yo me lo merezco”
• Personalidadexpansiva : “Sancho”

Sucesos vitales estresantes y soporte social
• Suceso que implica cambio o pérdida: personal, familiar, social
• Percibido por el individuo como traumático
• Desborda lacapacidad de adaptación
• Conjunto de relaciones sociales que brindan apoyo, seguridad, afecto,
pertenencia:
• pareja, familia, amigos
• Se pone en acción en momentos difíciles
• El soporte puede ser...