Casos clinicos. clinica basica integral

Padecimiento Actual
Paciente masculino de 6 años de edad ingresa al servicio médico por presentar ortopnea (Disnea al recostarse), astenia, adinamia, facie de fatiga, refiere haber tenidodificultad para respirar durante la noche y durante la mañana ¨como presión en el pecho¨ 6 veces al mes, menciona que la dificultad aumenta cuando este se encuentra en posición de cubito supino. Refieretener tos productiva hialina, de 2 meses de anterioridad, lo cual relaciona con una supuesta infección en la garganta, la mama del paciente menciona haber palpado anginas agrandadas.



Signosvitales
TA: 120/80
FC: 93/minuto
FR: 20/minuto
Temperatura: 36°C

E. Física
Paciente alerta, consiente, orientado en sus 3 esferas.
Piel y anexos. Ligeramente cianótico en tegumentos.
Campospulmonares con, inspiración acortada, con espiración prolongada, de tono alto y con estridor, expansión torácica disminuida bilateralmente. A la auscultación se encuentran disminución del murmullovesicular, estertores en árbol bronquial.

Abdomen blando, doloroso en epigastrio, hepatomegalia 1-2-2, sin datos de irritación peritoneal. Extremidades con pulsos presentes, de adecuada intensidad.Tacto rectal con esfínter normal, negativo a sangrado, próstata normal.

Antecedentes personales.-
Abuelo paterno.- Muerto por crisis asmática
Padre.- Padece asma y es hipertenso

Signos ySintomas
Todos los referidos en padecimiento actual y a la exploración fisica

Diagnostico Nosológico y Diferenciales
Asma bronquial---------Neumonia

Laboratorio y Gabinete
Espirometria
VEF /CVF: <75%
Saturacion de O2: >95
Pa02(mm Hg aire ambiente): normal
PaCO2 (mmHg): <42

Dx. Final
Asma bronquial.

Tratamiento
Salbutamol, 2 inalaciones en casos de disnea
Loratadina/24hrs

Intervención Médica

Se le dio pase al alergólogo para realizar pruebas alérgicas.
Se diagnstico al paciente como Asmatico, tomando en cuenta los antecedentes familiares, crisis...