Computacion

EJEMPLO DE PROCEDIMIENTO INSTITUCIONAL DOCUMENTADO PARA EL USO Y MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA DE UN SERVICIO ODONTOLÓGICO

INSTITUCION XXXXXXXXXXXXXXXXX
DOCUMENTO PROCEDIMIENTO INSTITUCIONAL PARA EL USO Y MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA
FECHA DE ELABORACIÓN: DD/MM/AAAA
FECHA DE ACTUALIZACIÓN: DD/MM/AAAA

CONTENIDO

1. Definición
2. Normatividad vigente
3. Directivas internassobre la Historia Clínica
3.1 Historia Clínica Única
3.2 Obligatoriedad de la apertura de Historia Clínica
3.3 Obligatoriedad del registro
3.4 Calidad de los registros en la Historia Clínica
3.5 Custodia de la Historia Clínica
4. Características de la Historia Clínica
5. Componentes de la Historia Clínica
6. Formatos de la Historia Clínica
6.1 Historia Clínica(Apertura de Historia Clínica de Primera Vez)
6.2 Evolución del Tratamiento
6.3 Referencia y Contrarreferencia
6.4 Consentimiento Informado
6.5 Presupuesto Odontológico
7. Instructivos de la Historia Clínica
8. Diligenciamiento de la Historia Clínica
9. Uso de la Historia Clínica
10. Manejo de la Historia Clínica
10.1 Archivo de Historias Clínicas
10.2 Registrode salida y entrada de Historias Clínicas
10.3 Foliación de Historias Clínicas
10.4 Registro general de Historias Clínicas
11. Anexos específicos de la Historia Clínica

1. DEFINICIÓN.

En XXXXXX, la Historia Clínica es el documento privado de tipo técnico, clínico y legal, de OBLIGATORIO diligenciamiento y sometido a reserva, donde se registran los datos del prestador de serviciosde salud y del paciente, así como la información sobre las condiciones somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que inciden o que pueden incidir en la salud del paciente; contiene los datos de identificación del paciente, la información relacionada con su condición o situación clínica, sus antecedentes personales y familiares, (patológicos, quirúrgicos, farmacológicos yterapéuticos), los hallazgos clínicos, diagnósticos, pronósticos, el proceso evolutivo de su condición clínica, los planes de tratamiento propuestos, los tratamientos realizados, los controles pertinentes, el proceso de rehabilitación y la recuperación de la salud oral; juicios clínicos, documentos relacionados, descripción de procedimientos, informaciones generales pertinentes, informaciónrelacionada con el consentimiento informado, documento de consentimiento del paciente, declaración de retiro voluntario del tratamiento; también puede incluir y contener, fotografías, videos, diagramas y diseños de estudios odontológicos (incluido el odontograma), placas y estudios radiológicos o de imágenes diagnósticas, resultados y/o registros de exámenes clínicos y paraclínicos que sean pertinentespara el conocimiento, evaluación, estudio, análisis, tratamiento, recuperación, seguimiento y rehabilitación del paciente, orientado al manejo de su salud oral.

La Historia Clínica en XXXXXX, es un documento que se inicia con la valoración del paciente por primera vez, registra la evolución cronológica de la atención en salud oral del paciente y se va construyendo a través del tiempo en lamedida que se van documentando los aspectos de la relación odontólogo-paciente.

La Historia clínica en XXXXXX, se constituye en el documento clave y consustancial de la atención en salud, en este caso referida a la atención odontológica general y especializada y representa el documento básico y principal del sistema de información de la institución.

2. NORMATIVIDAD VIGENTE

La HistoriaClínica se encuentra sustentada y reglamentada en la normatividad vigente y elaborada de acuerdo con los parámetros generales previstos en la misma, con los contenidos mínimos requeridos y con los demás adicionales que son pertinentes y de utilidad para la atención de salud oral en XXXXXXX.

La normatividad de referencia es la Resolución Nº 1995 de 1999, por la cual se establecen normas para el...