concentimiento informado neuropsicologia

Fecha: __________________
Yo. ___________________________________ identificado con la Cédula de Ciudadanía Núm. ________________________ De ____________________, actuando en micalidad de representante legal del menor __________________________________________, identificado con ____ Núm. ___________________ manifiesto mi aceptación para la consulta, evaluacióny/o tratamiento neuropsicológico ofrecido por ___________________________y cuyas condiciones generales me han sido explicadas.
Entiendo que toda la información concerniente a laconsulta, evaluación y/o tratamiento de mí representado, es confidencial y no será divulgada ni entregada a ninguna otra institución o individuo sin mi consentimiento expreso, excepto cuandola orden de entrega provenga de una autoridad judicial competente. También entiendo y estoy de acuerdo con la necesidad de quebrantar este principio de confidencialidad en caso depresentarse situaciones que pongan en grave peligro la integridad física o mental de mi representado o la de algún miembro de la comunidad, la valoración de la gravedad de la situación quepermitirá quebrantar el principio de confidencialidad será determinada por el profesional tratante en concepto escrito que será puesto en mi conocimiento, pero que no tiene que contarcon mi aceptación expresa.
Entiendo y acepto que la consulta, evaluación y/o tratamiento al que será sometido mi representado es llevado a cabo atendiendo el mejor esfuerzo delprofesional y que en algunos casos funciona mejor que en otros.
En forma expresa manifiesto que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto su contenido ylas consecuencias que dé él se deriven.

Para constancia firmo:
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NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA
CC Núm.