consentimiento informado para rayos x

CONSENTIMIENTO INFORMADO RAYOS X
MUJER EMBARAZADA
FECHA:
LEA COMPLETAMENTE ESTE DOCUMENTO ANTES DE FIRMARLO
AUTORIZACIÓN:
Yo, …………………………………………………………………………………………, como paciente o comorepresentante del paciente de, libre y voluntariamente DECLARO QUE HE SIDO DEBIDAMENTE INFORMADO/A en materia de información y documentación clínica, y en consecuencia, AUTORIZO al tecnólogo para que me searealizada …………………………………………………………………………………………..
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Estoysatisfecho con la información que se me ha proporcionado (beneficios, riesgos, alternativas) y entiendo que este documento puede ser revocado por mí o mi representante en cualquier momento, antes de larealización del procedimiento y para conste, firmo el presente documento después de leído.
FIRMA DEL PACIENTE:…………………………………………………………………..C.C: ………………………………………….
FIRMA DEL TESTIGO:…………………………………………………………………….C.C: …………………………………………..
TECNÓLOGO que realiza la prueba: ………………………………………………………………………………………………
REVOCACIÓN:
Sr o Sra……………………..………………….…………………………………………………………………………………con C.C ……………………………………………… paciente o representante legal, nodoy la autorización o revoco el consentimiento previo, si lo hubiese otorgado. Esta decisión la tomo pese a haber sido suficientemente informado de los importantes riesgos que asumo al no ser sometidoa esta exploración.
FIRMA:……………………………………………………………………………………C.C: ……………………………
DENEGACIÓN:
Sr o Sra.………………………………………………………………………………. con C.C ………………………………………………, paciente o representante legal, declaroque he sido debidamente informado por el tecnólogo …………………………………………………………………. Sobre el procedimiento, beneficios, riesgos y alternativas, y aun estando satisfecho con la información que se me haproporcionado, no doy la autorización para que me sea realizada dicha prueba. Esta decisión la tomo pese a haber sido suficientemente informado de los importantes...