Consentimiento informado


CONSENTIMIENTO INFORMADO

PACIENTE
D/Dña ____________________________________________con DNI_____________

He leído la información que ha sido explicada en cuanto al consentimiento. He tenidola oportunidad de hacer preguntas sobre mi examen, valoración y tratamiento. Firmando abajo consiento que se me aplique el tratamiento que se me ha explicado de forma suficiente y comprensible.Entiendo que tengo el derecho de rehusar parte o todo el tratamiento en cualquier momento. Entiendo mi plan de tratamiento y consiento en ser tratado por un fisioterapeuta colegiado.

Declaro noencontrarme en ninguna de los casos de las contraindicaciones especificadas en este documento

Declaro haber facilitado de manera leal y verdadera los datos sobre estado físico y salud de mi personaque pudiera afectar a los tratamientos que se me van a realizar . Asimismo decido, dentro de las opciones clínicas disponibles, dar mi conformidad, libre, voluntaria y consciente a los tratamientos quese me han informado.

___________, _____de______________________de_________

AUTORIZACIÓN DEL FAMILIAR O TUTOR
Ante la imposibilidad de D/Dña__________________________________________conDNI____________________de prestar autorización para los tratamientos explicitados en el presente documento de forma libre, voluntaria, y consciente.
D/Dña________________________________________donDNI_________________
En calidad de (padre, madre, tutor legal, familiar, allegado, cuidador), decido, dentro de las opciones clínicas disponibles, dar mi conformidad libre, voluntaria y consciente a latécnica descrita para los tratamientos explicitados en el presente documentos

_________, _____de_______________________de____________

FISIOTERAPEUTA
D/Dña._________________________________________conDNI________________
Fisioterapeuta de la Unidad de Fisioterapia del Hospital/Centro de Salud/gabinete ………………….. de ………………. (ciudad), declaro haber facilitado al paciente y/o persona autorizada,...