constitucion liberal de cadiz

Colegio de bachilleres de Chiapas
Emsad 151 Ignacio allende, municipio de túmbala, Chiapas.
Examen medico
Las preguntas debe formularlas el médico examinador anotando la respuesta con tintanegra y de su puño y letra de molde. Este examen será practicado de preferencia en el consultorio médico, siempre en privado, es de carácter estrictamente confidencial, por lo que el médico examinadorno debe exteriorizar algún opinión personal al examinado ni al agente de seguros, debe ser remitido directamente a la compañía junto con la muestra de orina que se recoja o el resultado de la mismaen caso de instrucciones en este sentido por parte de la compañía.
I. Datos generales
Nombre del solicitante
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)
R.F.C (con homoclave)
CURPFecha de nacimiento


día mes año
Antecedentes patológicos familiares
¿ha habido en su familia caso de? si es afirmativo marque con una cruz
 cáncer presión arterial alta  mentales
 diabetes  enfermedades de los riñones  suicidio
enfermedad de corazón  enfermedades cerebrovasculares  otras (especificar)_____________
Historia familiar
parentesco
Edad
o
No. de vivos
Estado de salud
Edad a su muerte
o
No.demuerte
Causa de muerte
a) padre
edad

edad

b) madre
edad

edad

c) hermanos
No. de vivos

No. de muertos

d) cónyuge
Edad

edad

e) hijos
No. de vivos

No. de muertosHábitos de tabaco

a) ¿Fuma actualmente? Si  No  c) Numero de cigarrillos diarios que fuma o fumaba?_________
En caso de se negativo, ¿fumabaanteriormente? Si  No  d) ¿En qué año dejo de fumar?__________________________
b) ¿en qué año empezó a fumar?_______________ e) ¿Por qué razón?___________________________________...