CONSTITUCION

SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA
Subsistema de Información SIVIGILA
Ficha de notificación

MORTALIDAD POR Y ASOCIADA A DESNUTRICIÓN EN MENORES DE CINCO AÑOS
ENTREVISTA DOMICILIARIA
1. Información General

/

1.1 Fecha de investigación (dd/mm/aaaa)

FOR-R02.0000-050-1 V: 00 AÑO 2012

1.2 Entidad que realiza la investigación

/

1. UPGD

2. Entidad territorial1.3 Nombre de quién realiza la entrevista
1.4 Perfil de quién realiza la entrevista

2. Datos de identificación
2.1 Nombre del niño / niña
2.2 Fecha de defunción (dd/mm/aa)

/

/

2.3 Fecha nacimiento (dd/mm/aa)

/

/

2.4 Régimen Afiliación - Aseguradora
2.5 Nombre del entrevistado (a)
2.6 Relación con el fallecido (a)
2.7 A cargo de quien estaba el cuidado del niño (a)
2.8Municipio de residencia

2.9 Departamento de residencia

2.10 Àrea

2.11 Teléfono

Urbana
Rural 2.9 Nombre de la vereda

2.12 Dirección

2.13 Municipio que notifica

2.14 Departamento que notifica

3. Relato
Historia abierta: Podría contarme brevemente acerca de la enfermedad que le causó la muerte al miño (a) (Por qué se enfermó?, signos y síntomas descritos por
el cuidador)Hoja 1 / 4

6465034985

4. Datos Sociodemográficos
4.1. Vivienda

Casa

Apartamento

4.2. Tenencia vivienda

Propia

4.3 Material de las paredes

Alfombra

4.5 Servicios públicos

Electricidad

Unión estable

Sin dato

Viven sin pago

Adobe o bahareque
Cemento

Acueducto

Casa indígena

Alcantarillado

Madre sola

Padre soloCuál_____________________________
Sin dato

Madera o tablón

Sin dato

Otro Cuál__________

Otro Cuál_______________

Gas natural

Familia Extensa

Otro

Número personas por habitación

Madre:

Cuál________________________

Zinc, tela, cartón

Tierra o arena

Recolección de basuras

Familia sustitua

Otro

Material prefabricado

Sin dato

Número de niños y niñas menores de cinco añosOtro

Padre:
4.9 Ingresos mensuales del hogar

Otro

Madera o tablon

Baldosa o vinilo

4.7 Número de personas que componen el hogar

4.8 Actividad económica del hogar

Casa indígena

Arriendo pagando

Ladrillo o bloque

4.4 Material del piso

4.6 Familia

Tipo cuarto

Sin dato

$ ________________________

4.10 Escolaridad de la madre o cuidador

PrimariaSecundaria

Técnico

Universitario

Ninguno

No aplica

Sin dato

4.11 Escolaridad del padre

Primaria

Secundaria

Técnico

Universitario

Ninguno

No aplica

Sin dato

5. Antecedentes
5.1 Cuántos niños (as) nacieron antes del 5.2 Intervalo de tiempo (meses) con el niño (a)
que nacio después
fallecido
No aplica
No aplica
Sin dato

Sin dato
Centro de Salud

5.6 Edadgestacional al nacimiento en semanas
Hospital

Sin Dato

Si

No

Sin dato

5.8 ¿Tiene carné de salud infantil?
Si

Sin dato

Cuál__________________________________

5.10 ¿Estaba activo en crecimiento y desarrollo?

Otro Cuál_____________________
No

5.7 ¿El niño (a) nació con una enfermedad congénita ?
Si

Cuál________________________

# controles prenatales

5.5 Lugardel parto
Casa

5.4 Complicaciones en el embarazo
Si
No

5.3 Control prenatal

No

5.9 Peso al Nacer en gramos

Sin dato

5.11 ¿Tiene vacunas completas para la edad?

Sin dato

Si

No

Sin dato

6. Signos de Peligro (La madre o el cuidador reconoce los siguientes signos de peligro)
6.1 Durante la enfermedad que le causó la muerte, ¿el niño (a) estaba muy delgado?
Si6.2 ¿Se le hincharon las piernas? ( si contestó no o no sabe pase a la 6.3)

Si
No

No

6.2.1¿Cuánto le duró la hinchazón?

6.3 Durante la enfermedad que le causó la muerte ¿el niño (a) tenía el pelo con signo bandera?

Si

6.4 Durante la enfermedad que le causó la muerte ¿el niño (a) estaba pálido?

Días

No sabe

6.5 ¿El niño (a) podía beber o tomar pecho?

Si

No...