Cotizaciones Salud

Planilla de Declaración y Pago Cotizaciones de Salud a Isapres
TIPO DE PAGO: Declaración y Pago

1

Declaración y No Pago

2

Pago Decl. Anterior

3

Folio N°

Gratificaciones

4

Otras

5

CODIGO78
SECCION A: IDENTIFICACION DEL ENTE PAGADOR

1

EMPLEADOR

ENTIDAD ENCARGADA DEL PAGO DE LA PENSION

RAZON SOCIAL O NOMBRE

Nº

2
DEPTO.

5

COMUNA

RUT

TRABAJADOR INDEPENDIENTE

3

DIRECCION: CALLECIUDAD

NOMBRE REPR. LEGAL

6

VOLUNTARIO

REGION

RUT REPR. LEGAL

7 I - Cambio en el Repr.

4

II - Cambio dirección empleador

TELEFONO

III - Cambio RUT empleador

SECCION B: DETALLE DECOTIZACIONES
IDENTIFICACION DEL AFILIADO

10
Nº de Fun. o
Interno

RUT o C.I.
(Con dígito verificador)
1

2

Apellido paterno

Materno

Remuneración
Imponible
Pensión o Renta
Declarada

Nombres

3

4

5

$Cotización
7%
$

6

Cotización
Adicional
Voluntaria

Cotización a
pagar
7

$

$

Cotización
Pactada

8

$

Cód.

Fecha
Inicio
Día Mes Año

Fecha
Término
Día Mes
Año

9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1. Contrato
10NOTA: Si el Nº de trabajadores es mayor a 10,
adjunte las hojas de detalle necesarias.

TOTAL PAGINA

DETALLE DE COTIZACIONE DECLARADA Y OTRO
CONCEPTO

CODIGO

3. Subsidios

TOTAL ACUMULADO

SECCIONC: ANTECEDENTES DE LA COTIZACIÓN
1

2. Retiros

VALORES $

2

ANTECEDENTES SOBRE EL PAGO

EFECTIVO

CHEQUE Nº

BANCO

PLAZA

Cotización Legal

01

Cotización Adicional Voluntaria

02

Total Cotizacióna Pagar

03

Declaro que los datos
consignados son expresión fiel de
la realidad.

Reajustes

04

FAVOR GIRAR CHEQUE DE PAGO A LA ORDEN DE: ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.

Intereses

05

LUGAR DE PAGO:

4.Accidentes
5. Permiso
sin goce de
sueldos

SECCION D: ANTECEDENTES GENERALES
1

NORMAL

2

ATRASADA

DIA
4

Fecha de pago

6

Período de pago
remuneraciones de

7

Nº de hojas
anexas

MES

3ADELANTADA

5

Nº de afiliados

AÑO

Firma Repr. Legal
MES

AÑO

Gratificaciones

MES

AÑO

MES

AÑO

DESDE

* SERVIPAG
* BANCO SANTANDER SANTIAGO
* C.C.A.F. LOS ANDES
SUB-TOTAL

06

HASTA

* C.C.A.F. LA...