cristobal colon

Gestión de Salud, Seguridad, Medio Ambiente y Comunidad (HSEC)

El error humano: ¿Cómo evitarlo?
El 90% de los accidentes laborales ocurren por error humano. Para enfrentar este flagelo, es primordial conocer
su naturaleza y luego aplicar una metodología adecuada que detenga o elimine el ciclo del error. El responsable
de todo ello es la propia organización.

A través del tiempo laindustria minera ha mejorado el diseño de sus equipos y
procesos. En este afán, se han minimizado las fallas mecánicas, se han creado
barreras tecnológicas mucho más eficientes y se han automatizado diferentes
operaciones. Sin embargo, este proceso de evolución y mejora aún tiene un problema
que no se ha podido resolver y que, hoy por hoy, es la causa principal de más del 90%
de los accidentes: elerror humano.
Entre los años 1960 y 1970 Swain y Guttman (Swain A., and Guttman H.E., 1983, A
Hanbook of Human Realibility, Nureg/CR-1278, USNRC, Washington DC)
sistematizaron una importante cantidad de métodos para identificar los errores que se
podían cometer en sistemas altamente complejos y tecnológicos, como en
operaciones aeroespaciales de la NASA o aquellas realizadas en reactoresnucleares.
A partir de estas investigaciones, y tomando como referencia los modelos de
cognición y error humano desarrollados por Rasmussen y Reason, se generaron
metodologías tales como THERP, THESEO, SLIM, SHERPA, HEART, las cuales
comparten la noción de identificación, evaluación y control del error humano. Se han
realizado distintos estudios para evaluar el nivel de confiabilidad y validez deestas
metodologías, compartiendo todas ellas rangos razonables que permiten su uso
dependiendo del tipo de problema del desempeño humano a analizar.

Modelos del Error Humano
Uno de los primeros modelos más aceptado fue propuesto por Rasmussen en 1980, quien expone que cuando un
trabajador recibe información pasa por ocho etapas distintas antes de tomar un decisión, y que en cada etapaocurren
diferentes tipos de errores que pueden ser del tipo “slips” (errores de ejecución) o “mistakes” (errores en la planificación
de una tarea). Las ocho etapas son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Etapa de activación
Etapa de observación
Etapa de identificación
Etapa de interpretación
Etapa de evaluación
Etapa de selección del objetivo
Elección del procedimiento
Ejecución

Para quecada una de estas etapas se desarrolle, se requieren diferentes niveles de acción psicofisiológica, los cuales son
descritos por Rasmussen como:

Módulo 9 - El error humano: ¿Cómo evitarlo?
-1-

Gestión de Salud, Seguridad, Medio Ambiente y Comunidad (HSEC)

1. Nivel Basado en Habilidades: en este nivel la ejecución humana es gobernada por patrones de instrucciones que
tenemos almacenadasy pre programadas. Aquí se encuentran las habilidades que han sido muy practicadas y que
se realizan sin control consciente, como por ejemplo el pedalear en una bicicleta. Así, los errores humanos se
conocen como “slips”; es decir, errores en la ejecución de una tarea que ha sido correctamente planeada, pero que
por diferentes factores, como el lugar y tiempo de ejecución, provocan unasituación no deseada; como por ejemplo
usar una techa incorrectamente. En este nivel la persona pasa por las etapas 1 y 2 para inmediatamente saltar a la
etapa de ejecución.
2. Nivel Basado en Reglas: en este nivel de procesamiento, la composición de una secuencia de sub-rutinas en una
situación de trabajo que es conocida, está controlada normalmente por una regla o procedimiento almacenada en elcerebro, la cual puede haber sido aprendido empíricamente en ocasiones anteriores o recibido de otras personas
cuando nos instruyeron (fórmulas o recetas). Así, los errores está típicamente asociados con una mala clasificación
de las situaciones que lleva a aplicar una regla equivocada o con un incorrecto recuerdo del procedimiento. En este
nivel la persona pasa por las etapas 1, 2 y 3, para...