cuestionario de calidad de vida

CALIDAD DE VIDA

AREA DE FUNCIONAMIENTO
FUNCION FISICA

1. ¿Tiene alguna dificultad para hacer actividades que requieran un esfuerzo importante, como llevar una bolsa de comprapesada o una maleta?
2. ¿Tiene alguna dificultad para dar un paseo largo?
3. ¿Tiene alguna dificultad para dar un paseo corto fuera de casa?
4. ¿Tiene que permanecer en la cama osentada(o) en una cama silla durante el día?
5. ¿Necesita ayuda para comer, vestirse, asearse o ir al servicio?

ACTIVIDADES COTIDIANAS

6. ¿Ha tenido algún impedimento para hacersu trabajo y otras actividades cotidianas?
7. ¿Ha tenido algún impedimento para realizar sus aficiones u otras actividades de ocio?

ROL EMOCIONAL

8. ¿Se sintió nerviosa(o)?
9.¿Se sintió preocupada(o)?
10. ¿Se sintió irritable?
11. ¿Se sintió deprimida (o)?
12. ¿Cómo valoraría usted su de calidad de vida durante la semana pasada?

FUNCION COGNITIVA

13.¿Ha tenido dificultad en concentrarse en cosas como leer el periódico o ver la televisión?
14. ¿Ha tenido dificultad para recordar cosas?

FUNCION SOCIAL

15. ¿Ha interferido suestado físico o el tratamiento médico en su vida familiar?
16. ¿Ha interferido su estado físico o el tratamiento médico en sus actividades sociales?



AREA DE SINTOMAS

FATIGA17. ¿Necesito parar para descansar?
18. ¿Se ha sentido débil?
19. ¿Estuvo cansada?

DOLOR

20. ¿Ha tenido dolor?
21. ¿Ha interferido el dolor en sus actividades diarias?NAUSEAS Y VOMITOS

22. ¿Ha tenido vómitos?
23. ¿Ha vomitado?

INSOMNIO

24. ¿Ha tenido dificultades para dormir?

ANOREXIA

25. ¿Le ha faltado el apetito?

ESTREÑIMIENTO26. ¿Ha estado estreñida?

DIARREA

27. ¿Ha tenido diarrea?

IMPACTO ECONOMICO

28. ¿Le han causado problemas económicos su estado físico o el tratamiento médico?