Cuestionario
Páginas: 3 (694 palabras)
Publicado: 21 de agosto de 2014
CUESTIONARIO DE FACTORES DE RIESGO
Nombre:
Domicilio:
Cuenta con Seguridad Social? SI
¿Tiene Diabetes y no lo sabe?
AÑO
PESO (kg)
Para encontrar si está en riesgo de padecer diabetes,hipertensión u obesidad, marque con una cruz la
respuesta que se adapte a usted o a su paciente.
SI
1. Su IMC se ubica en:
10 5
Normal=0, Sobrepeso=5, Obeso=10
2. Cintura:
10
Mujer A 80 cmHombre 90 cm
3. Normalmente hace poco o nada de ejercicio
5
(Solo para menores de 65 años)
5
4. Tiene entre 45 a 64 años de edad
9
5. Tiene 65 o más años de edad
6. Alguno de sus hermanospadece o padeció
1
diabetes mellitus
7. Alguno de sus padres padece o padeció
1
diabetes mellitus
8. Si es mujer y ha tenido algún bebé con más
1
de 4 kgs de peso al nacer
NO
IMSS
ISSSTEOTRO:______
20___ 20___ 20___ 20___ 20___
ESTATURA (mts)
NO I.M.C. (kg/m2)
0
0
0
CINTURA (cm)
Riesgo
0
5
Peso
Normal
Sobrepeso
I
10
Grados de obesidad
IIIII
__ /__
__ /__
__ /__
0
0
__ /__
TOTAL
Si obtuvo menos de 10 puntos de calificación: está en bajo riesgo de tener
diabetes. Pero no olvide que en el futuro puede estar en riesgomayor. Se le
recomienda adoptar un estilo de vida saludable y aplicar nuevamente el
cuestionario en 3 años.
24.9
Máx.
25
Mín.
29.9
Máx.
30
Mín.
34.9
Máx.
35
Mín.
39.9
Máx.40
Más de:
1.44
38.4
51.6
51.8
62.0
62.2
72.4
72.6
82.7
82.9
1.46
39.4
53.0
53.3
63.7
63.9
74.4
74.6
85.1
85.3
1.48
40.5
54.554.8
65.5
65.7
76.4
76.7
87.4
87.6
1.50
41.6
56.0
56.3
67.3
67.5
78.5
78.8
89.8
90.0
1.52
42.7
57.5
57.8
69.1
69.3
80.6
80.992.2
92.4
1.54
43.9
59.1
59.3
70.9
71.1
82.8
83.0
94.6
94.9
1.56
45.0
60.6
60.8
72.8
73.0
84.9
85.2
97.1
97.3
1.58
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0...
Nombre:
Domicilio:
Cuenta con Seguridad Social? SI
¿Tiene Diabetes y no lo sabe?
AÑO
PESO (kg)
Para encontrar si está en riesgo de padecer diabetes,hipertensión u obesidad, marque con una cruz la
respuesta que se adapte a usted o a su paciente.
SI
1. Su IMC se ubica en:
10 5
Normal=0, Sobrepeso=5, Obeso=10
2. Cintura:
10
Mujer A 80 cmHombre 90 cm
3. Normalmente hace poco o nada de ejercicio
5
(Solo para menores de 65 años)
5
4. Tiene entre 45 a 64 años de edad
9
5. Tiene 65 o más años de edad
6. Alguno de sus hermanospadece o padeció
1
diabetes mellitus
7. Alguno de sus padres padece o padeció
1
diabetes mellitus
8. Si es mujer y ha tenido algún bebé con más
1
de 4 kgs de peso al nacer
NO
IMSS
ISSSTEOTRO:______
20___ 20___ 20___ 20___ 20___
ESTATURA (mts)
NO I.M.C. (kg/m2)
0
0
0
CINTURA (cm)
Riesgo
0
5
Peso
Normal
Sobrepeso
I
10
Grados de obesidad
IIIII
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0
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TOTAL
Si obtuvo menos de 10 puntos de calificación: está en bajo riesgo de tener
diabetes. Pero no olvide que en el futuro puede estar en riesgomayor. Se le
recomienda adoptar un estilo de vida saludable y aplicar nuevamente el
cuestionario en 3 años.
24.9
Máx.
25
Mín.
29.9
Máx.
30
Mín.
34.9
Máx.
35
Mín.
39.9
Máx.40
Más de:
1.44
38.4
51.6
51.8
62.0
62.2
72.4
72.6
82.7
82.9
1.46
39.4
53.0
53.3
63.7
63.9
74.4
74.6
85.1
85.3
1.48
40.5
54.554.8
65.5
65.7
76.4
76.7
87.4
87.6
1.50
41.6
56.0
56.3
67.3
67.5
78.5
78.8
89.8
90.0
1.52
42.7
57.5
57.8
69.1
69.3
80.6
80.992.2
92.4
1.54
43.9
59.1
59.3
70.9
71.1
82.8
83.0
94.6
94.9
1.56
45.0
60.6
60.8
72.8
73.0
84.9
85.2
97.1
97.3
1.58
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