Declaracion y Certificado Individual seguro CVAPC NUEVO

“DECLARACION Y CERTIFICADO INDIVIDUAL PARA SEGUROS COLECTIVOS”
“COLECTIVO DE VIDA, COLECTIVO DE ACCIDENTES PERSONALES Y/O COLECTIVO DE GASTOS FUNERALES”

Instrucciones:
1.
2.

Esta solicitud consta de un original y dos copias, asegúrese de contar con el juego completo.
Escriba con letra de molde y de forma clara, preguntas sin contestar o escritas con letra ilegible, no serán procesadasprovocando atrasos en el proceso de
análisis de suscripción. Responda con un SI o un NO en donde se le pida hacerlo.
Antes de remitir el formulario verifique que todas las preguntas fueron contestadas, el documento deberá estar debidamente fechado y firmado por el
empleado y /o asociado y el contratante.
En caso que requiera ampliar alguna respuesta utilice el espacio de la Parte No VI Observaciones.
Esteformulario es exclusivo para los empleados activos y/o los asociados, es válido para las coberturas descritas en las condiciones particulares de la póliza
contratada, formando parte integrante de ella.
En caso de que la póliza de gastos Funerarios incluya a dependientes del solicitante, es indispensable que detalle los nombres completos, No de Cédula y la
fecha de nacimiento de sus dependientes enun documento adjunto, el cual deberá estar fechado y firmado por el solicitante.

3.
4.
5.

6.

PÓLIZA No. ______________________________________
CONTRIBUTORIA

NO CONTRIBUTORIA

SECCION - I: DATOS DEL CONTRATANTE
1.- Nombre del contratante
1. Nombre del asegurado:

SECCION - II: DATOS GENERALES DEL ASEGURADO
1er. Apellido
2do. Apellido
1er. Nombre

2. No de Cédula:
4. Sexo

Masculino

Femenino5. Estado Civil

6. Ocupación u Oficio (Describa):

2do. Nombre

3. Fecha de Nacimiento: ______/______________/_______
(dd/mm/aa)
Soltero (a)
Casado (a)
Unión de hecho

7. Teléfono Casa:

8. Teléfono Trabajo:

9. Celular

10. Otro Teléfono:
11. Correo Electrónico: ____________________ @___________________
Córdoba
Dólar
12. ¿Fecha de ingreso al empleo?____/_________/____ 13. Salario Mensual:
14.Dirección particular:
15. Municipio
16. Departamento:
17. Tiene otros seguros vigentes
SI
Tipo de seguro Compañía aseguradora

NO

Si la respuesta es SI, de detalles en el cuadro siguiente.
No de Póliza
Suma asegurada
Observaciones

SECCION - III: BENEFICIARIOS DEL COLECTIVO DE VIDA Y/O ACCIDENTES PERSONALES
(A como aparecen registrados en la cédula o partida de nacimiento).
Nombre completoParentesco
Porcentaje
No. de Cédula

SECCION - IV: CUESTIONARIO DE SALUD
En los últimos cinco (5) años ha estado en tratamiento o le han informado que padece de?
(Responda SI o NO obligatoriamente, no se aceptan marcas, si contestó SI, de detalle en la sección VI – Anotaciones)

3

¿Del corazón (Insuficiencia Cardiaca, Infartos), de los pulmones (Asma, Bronquitis Crónica), de los riñones (InsuficienciaRenal Crónica o Aguda), de los Ovarios, de la Próstata, del hígado (Cirrosis hepática), de la Presión Arterial (Hipertensión
Arterial), de Diabetes Mellitus, de la Columna Vertebral (Ciática, hernia discal), de los huesos (Artritis), del cerebro (Derrame
Cerebral), de Cáncer, Enfermedades congénitas o cualquier otra enfermedad crónicas y/o graves no comprendida en esta
pregunta?.
¿Le han recetadomedicamentos por más de treinta (30) días?
¿Ha sido hospitalizado (a) o ha sido sometido (a) a intervenciones quirúrgicas (Operaciones) por enfermedad o accidente?

4

¿Tiene pendiente hacerse estudios diagnósticos (Tomografía, ultrasonido, Rayos X, etc.) y/o alguna cirugía?

5
6
7

¿Fuma, ingiere licor y/o usa drogas ilegales?

1

2

¿Actualmente usted tiene diagnosticada alguna enfermedad crónicay/o grave?
¿Se encuentra de subsidio médico, o está en proceso de ser declarado con algún tipo de incapacidad o invalidez médica?

AUTORIZADO EN RESOLUCION DEL 13/01/2014 NO. SIBOIF-XXII-009-2014

SECCION - V: CUESTIONARIO COLECTIVO DE ACCIDENTES PERSONALES (Responda SI o NO obligatoriamente)
La cobertura de Accidentes Personales Colectivo es una opción que tiene un costo adicional, esta...