derecho contractual privado



Caja Costarricense de Seguro Social
Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social CENDEISSS


1. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE





Primer apellido
Segundo Apellido
Nombre
Nacionalidad










Fecha nacimiento
CédulaEstado civil
Teléfono habitación
Celular

Dirección exacta residencia





Provincia
Cantón
Distrito




Otras señas a indicar


Lugar donde oír notificaciones (Siempre debe de existir una persona mayor de edad):


Ha sido Becado anteriormente por la Caja Costarricense del Seguro Social? SI ( ) No ( )

Actividad Realizada:Duración: Año:

2. DATOS LABORALES DEL SOLICITANTE





Lugar de trabajo
Puesto que ocupa
Teléfono
Extensión








Propiedad
Interino
Día
Mes
Año
Día
Mes
Año
Tipo de nombramiento
Fecha ingreso CCSS
Fecha ingreso puesto actual

¢
¢


Salario Bruto (no incluir extras)
Salario Líquido
Correo electrónico laboralCorreo electrónico personal

Jornada Laboral
Marque con una equis
8 horas diarias
6 horas diarias
4 horas diarias
Otro especifique:







3. DATOS DE LA ACTIVIDAD ACADÉMICA DEL SOLICITANTE
Nombre de la Actividad Académica

Área de Formación o Capacitación
Administrativa () Médica () Otra especifique:
Indique el tipo de certificado o grado académico a obtener



Modalidadpago de la Actividad Académica: Anticipado ( ) Finalizado el curso ( ) Semestre ( ) Cuatrimestre ( ) Trimestre ( ) Otro Especifique:



Institución
Centro Educativo
País













Días
Semanas
Meses
Años

Día
Mes
Año
al
Día
Mes
Año
Duración

Fechas


4. BENEFICIOS SOLICITADOS

1-
Permiso con goce de salario
Delal
2-
Beca mensual
Monto
3-
Auxilio Especial Reembolsable AER (préstamo)
Monto
4-
Costo del curso
Monto
5-
Pago de Transporte
Monto
6-
Otros (especificar)
Monto

5. INDIQUE BREVEMENTE LOS BENEFICIOS ESPERADOS CON SU PARTICIPACIÓN EN EL EVENTO:
Personal:


Institucional:



6. Documentos que debe presentar una vez aprobado el beneficio POR LA AUTORIDADCORRESPONDIENTE para FormalizaR (FIRMA DE CONTRATO Y PAGARE):
a. Fotocopia de cédula por ambos lados del fiador (es)
b. Debe aportar fiador (es) que con sus salarios líquidos cubran el 10% del monto total del beneficio. Constancia de salario fiadores deben cumplir con lo siguiente:
a-1 Deben ser originales.
b-1 Indicar únicamente salario líquido y bruto.
c-1 No se permiten fiadores conningún tipo de gravamen, ni pensionados.
d-1 Las constancias de ingresos por actividad propia deben ser extendidas por
un Contador Público Autorizado.
c. Los becarios al exterior deben de aportar copia del seguro de gastos médicos y/o viajero.

“Al firmar ratifico la veracidad de los datos y para posteriores efectos me doy por enterado (a) de lo que establece el Reglamento deBeneficios para Estudio de la CCSS y así mismo que debo brindar un informe* escrito ante la Sub Área de Beneficios para Estudio del CENDEISSS sobre los resultados obtenidos durante el periodo de estudios. Este informe debe presentarse como máximo treinta días calendario posterior a la finalización del evento”.

IMPORTANTE:

1. La solicitud de beneficios para estudio debe de ser presentada antela Sub-área de Beneficios para Estudio con un mínimo de 10 semanas antes de que inicie el evento o actividad académica.
2. Las solicitudes de ampliación de período de estudio y/o beneficios económicos, deberán realizarse durante el período de estudio aprobado. Posterior a esta fecha no serán recibidos en la Sub-área de Beneficios para Estudio.
3. Todo beneficiario (a) que realice (estudios en...