derrame pleural . caso clinico

HISTORIA CLINICA
INTERROGATORIO
 Ficha de identificación
Nombre: .................
Edad: 44 años
Fecha de nacimiento: 3 de octubre de 1969
Sexo: Masculino
Nacionalidad: Mexicana
Estado civil: Casado
Escolaridad: Primaria
Ocupación: Campo
Lugar de origen: Magdalena Tectipac
Lugar de residencia: Magdalena Tectipac
Religión: Católica

 Antecedentes heredofamiliares
Sus dospadres murieron a causa de Diabetes Mellitus
De sus 6 hermanos, la más grande falleció por Diabetes a los 22 años

 Antecedentes personales no patológicos
No tienes hábitos de tabaquismo ni de drogadicción.
Toma cerveza de vez en cuando sin llegar a embriagarse
De vez en cuando sale a correr
Tiene una buena aseo personal, se lava las manos antes de comer y después de ir al baño, selava los dientes tres veces al dia
Su casa es de adobe y techo de lamina , no cuenta con agua potable, cosina con leña no tiene electricidad y no hay drenaje
Vive con su esposa y 2 hijos, convive con pollos , y un puerquito.
Consume frutas y verduras todos los días y casi no come carne .
Cuenta con todo es esquema de vacunación.
Trabaja todos los días y solo descanza un poco en las noches. Antecedentes personales patológicos
No tiene malformaciones
En la infancia tubo sarampión y hepatitis.
No tiene alergias
Hace 14 años tuvo una transfusión sanguínea con la cual adquirió hepatitis C
DM con 6 años de evolución

 Padecimiento actual
Inicia aproximadamente hace 3 semanas con dolor en el tórax derecho el cual es un dolor opresivo muy fuerte que inicia de repente y yno se irradia y tampoco cambia de intensidad, no calma con nada pero si empeora al toser o al respirar profundamente , además hay dolor de estomago con la misma descripción que el dolor de tórax , sin embargo el estomago tiene un aspecto globoso , también presenta disnea en cualquier tipo de actividad , incluso sentado o acostado , una respiración muy rápida , de repente tiene con mucha fiebre ,hipo que se quita de repente y tos seca, dolorosa , sin expectoraciones que no calma con nada.

 Interrogatorio por aparatos y sistemas
• Aparato digestivo:
En cuanto a su apetito no ha notado cambio alguno ni en la ingesta de agua. De repente le da hipo

• Aparato respiratorio:
Comenta que desde hace tres semanas ha tenido mucha disnea aun cuando no está haciendo algún trabajo pesado,incluso hasta estando acostado, no refiere presencia de tos, tampoco expectoraciones.


• Aparato urinario:
Niega disuria, tampoco ha notado cambios en las características de la orina, refiere poliuria y polaquiuria, niega hematuria, niega tenesmo, niega incontinencia.

• Sistema nervioso
Niega cefalea, alteraciones del estado de conciencia, niega convulsiones, niega vértigo, niegaproblemas para deambulacion o el equilibrio.

• Sistema musculo esquelético
Menciona presencia de equimosis en extremidades superiores en sitios de punción, presencia de manchas hipercromicas en parte distal de extremidades inferiores como secuela de dermatosis

• Piel, mucosas y anexos
No ha tenido cambios en el color de la piel, tampoco prurito.
Menciona que tiene lesiones en tórax yextremidades inferiores, las cuales se encuentran en fase de cicatrización.

EXPLORACION FISICA
1. Signos vitales:
FC:92 lpm TA: 120/70 mmHg FR: 24rpm Peso: 70kg
2. Exploración general
Paciente masculino de edad aparente a la referida, el cual se encuentra consciente, orientado, sin fascies características, integro anatómicamente, de conformación normal, sin movimientos anormales.


3.Exploración regional

• Cabeza y cuello:
Paciente normocefalo, buena implantación de cabello, cejas y pestañas con la cantidad adecuada, movimientos oculares conservados, pupilas isocoricas normoreflecticas, escleras con ligero tinte ictérico, narinas permeables, mucosas hidratadas, labios sin lesiones, no tiene caries, las encías tienes una coloración adecuada sin inflamación.
Cuello sin...