Derrame pleural

DERRAME PLEURAL:
El derrame pleural (DP) es la acumulación anormal de liquido en el espacio pleural que constituye un problema frecuente entre diversas enfermedades pulmonares y extrapulmonares. Los criterios mas aceptados para su identificación son: presencia de liquido de mas de50 mililitros, borramiento delos senos costodiafragmatico y cardiofrenico de un cm en la radiografía posterior altórax.
La prevalencia se estima de 400 por 100,000,00 habitantes, la causa mas frecuente es la insuficiensia cardiaca congestiva. Otras etiologías predominantes son la neumonía, la tuberculosis pleural, neoplasias y el tromboembolismo pulmonar. El DP se ha clasificado básicamente en trasudados y exudados.
En condiciones normales elvolumen del liquido pleural es de 5-15ml. Su entrada y salida delespacio pleural se reabsorbe al mismo ritmo que su producción pero no en cantidades elevadas.
FISIOPATOLOGÍA DEL DERRAME PLEURAL
Existe un proceso continuo de filtración de líquido desde el capilar al espacio subpleural, y de ahí a la cavidad pleural, que depende del balance de presiones hidrostáticas y coloidosmóticas en ambos espacios, de acuerdo con la ley de Starling, y de la permeabilidadde las membranas capilar y mesotelial. Normalmente el poder de absorción es superior al de filtración, por lo que en condiciones fisiológicas, la pleura es un espacio virtual ocupado por una mínima cantidad de líquido. Éste, sin embargo, puede acumularse en la cavidad pleural por los siguientes mecanismos: a) aumento de la presión hidrostática; b)disminución de la presión oncótica en lacirculación microvascular; c) aumento de la permeabilidad de la circulación microvascular; d) aumento del fluido pulmonar intersticial; e) disminución del drenaje linfático pleural; f) movimiento de líquido desde otras cavidades o sitios, como peritoneal, retroperitoneal; e) disminución de la presión negativa del espacio pleural; f) ruptura vascular; g) ruptura de conducto toráxico.
El derrame pleuralproduce, según su magnitud, diferentes alteraciones en la fisiología respiratoria: alteración ventilatoria restrictiva, disminución de las capacidades pulmonar total, residual funcional y vital forzada. Puede producirse también hipoxemia, aumento de la diferencia alvéolo-arterial de oxígeno, desequilibrios de las relaciones ventilación/perfusión y
empeoramiento de la función de los músculosinspiratorios por descenso del diafragma. Los derrames masivos pueden afectar la función cardiaca al disminuir el gasto cardíaco.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Los signos y síntomas ocasionados por derrame pleural varían dependiendo de la causa subyacente, pero la disnea, tos, y
dolor pleurítico son los más comunes.
Semiológicamente se halla matidez a la percusión, disminución o ausencia de vibracionesvocales e hipoventilación.
La radiografía de tórax posteroanterior y perfil, generalmente confirman la presencia de derrame pleural de mas de 75 ml.
En la radiografía de tórax el derrame puede borrar el ángulo costofrénico, formando el signo del menisco, presentar una
localización subpulmonar simulando elevación diafragmática, o ubicarse entre la cisura o a nivel mediastinal. Así los derramesloculados ocurren mas comúnmente en asociación con condiciones que causan intensa inflamación pleural como son el
empiema, hemotórax o la tuberculosis.
Ocasionalmente la presencia de líquido dentro de la cisura, en las formas localizadas, puede simular una masa pulmonar,
situación observada en pacientes con insuficiencia cardiaca, que luego del tratamiento al desaparecer el derrame,desaparece la imagen y establece el diagnóstico de “pseudotumor pulmonar“.
Los grandes derrames pueden llegar a opacificar un hemitórax por completo produciendo desplazamiento del mediastino
hacia el lado opuesto, siendo la mayoría de estos de causa neoplásica. En caso de derrames pequeños estos pueden
detectarse radiográficamente en decúbito lateral sobre el lado afectado, por ecografía pleural...