Diagnostico

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO – SERVICIO DE CIRUGÌA GENERAL

TEMA: PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

LICENCIADA MARTHA CORNEJO

EJECUTORA: RODRÍGUEZ VANESSA

CURSO: 3ro “B”

QUITO 22 DE OCTUBRE DEL 2010
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELANACIONAL DE ENFERMERÍA
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO – SERVICIO DE CIRUGÌA GENERAL

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE)

1. DATOS INFORMATIVOS

Nombres del paciente: Chiluiza Nancy
Edad: 41a
Fecha de nacimiento: 12 de Agosto de 1969
No HClU: 599928
Estado civil: Divorciada
Profesión: QQ.DD
Ocupación: QQ.DD
Residencia: Lucha de los Pobres
Procedencia: QuitoDiagnóstico clínico: Colecistectomìa Laparoscopica
Fecha de ingreso: 2010/10/18
Fecha actual: 2010/10/20
Responsables: Rodríguez Vanessa /Est/ENE

2.- ANÀLISIS SITUACIONAL:
La señora Chiluiza Nancy vive en una casa propia con sus dos hijas gemelas Cristina y Fernanda y su hermano Mariuxi, familia funcional, sus relaciones afectivas buenas, cuenta con todos los servicios básicos, su nivel deinstrucción secundaria incompleta, de religión católica, usuaria ambulatoria, hábitos de higiene correctos, colaboradora, de carácter apacible.

3.- VALORACIÒN:
Pte refiere que llego al hospital Eugenio Espejo a la unidad de consulta externa por dolor en hipocondrio derecho y región pélvica acude a chequeo médico en ginecología ya que anteriormente estuvo internada en la maternidad isidro Ayora porpresentar quistes malignos que son extirpados, mediante chequeos se observa que los quistes vuelven a aparecer y no se detecta colecistitis, decide acercarse a esta unidad hospitalaria debido a que su problema no cede se le pide exámenes de laboratorio para determinar diagnostico, se le realiza eco abdominal y transvaginal, se detecta presencia de cálculos biliares he inmediatamente se pide emitiruna orden para quirófano y realizar cirugía Colecistectomìa Laparoscopica la más indicada en estos casos.

4.- HÀBITOS DEL PACIENTE:
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Antecedentes patológicos personales: ( - ) NO
Antecedentes patológicos familiares: Madre muere con insuficiencia renal
Antecedentes quirúrgicos: Cesárea, uterectomìa
Alcohol: ( - ) NO
Tabaco: ( - ) NO
Drogas: ( - ) NO
Violencia: ( -) NO

5.- EXAMENES DE LABORATORIO
• 18/ 10/2010

HEMOSTASIA
EXAMEN RESULTADO UNIDAD RANGO NORMAL

TIEMPO DE 12.9 segundos –
PROTROMBINA
R. I. N 1.25 –
TIEMPO DE 38.8segundos 25.00 – 45.00
TROMBOPLASTINA

BIOQUIMICOS
EXAMEN RESULTADO UNIDAD RANGO NORMAL
Urea 20.7 mg/dl 10.00 – 50.00
Glucosa 82.00 mg/dl 75.00 – 110.00
Creatinina (QS)0.5 mg/dl .70 – 1.50

6.- SITUACIÒN ACTUAL
Signos vitales: T/A 100/60; P 86X`; Tº 37.4; R 20X`

7.- INFORME DE ENFERMERÌA:
Pte conciente, orientada, comunicativa, duerme con normalidad, mantenimiento de la higiene corporal adecuada, sin riesgos ambientales para su recuperación, intolerante a la actividad, presenta dolor de cabeza, ojosreactivos a la luz, respira con normalidad, mucosas orales semihúmedas, náuseas que no llega al vómito no tolera líquidos orales, vía periférica en miembro superior derecho + reposición con dextrosa al 5% en agua + electrosol Na 20cc y electrosol K 15cc, abdomen suave depresible doloroso a la palpación en el sitio de herida quirúrgica descubierta sin novedades, diuresis espontánea de aspecto...