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Fecha elaboración
01 | 10 | 2012 |
DD MM AAAA
Datos del Municipio, localidad y/o colonia de asignación:
MUNICIPIO: | |
LOCALIDAD: | |
COL. Y/OSECC. ó Grupo: | |


FECHA FIRMA DE CONVENIO | DD MM AAAA
| | | | | | | | CONAFE | | REGULAR | |

ZONA: | | | | MÓDULO: | | || |

APELLIDO PATERNO | APELLIDO MATERNO | NOMBRE(s) |
| | |

RFC | | | | | | | | | | | FECHA DE NACIMIENTO | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | || | | | DD | MM | AAAA | | | | | |
CURP | | | | | | | | | | | | | | | | | | | SEXO: | M | | F | |

LENGUA QUE HABLA (DIFERENTE AL ESPAÑOL) | | LENGUA EN LA QUEIMPARTE LAS SESIONES | |

ESTADO CIVIL: | 01 Soltero(a) | | 02 Casado(a) | | 03 Unión Libre | | 04 Divorciado(a) | | 05 Viudo(a) | |

CALLE Y NÚMERO: | | REFERENCIA DEL DOMICILIO: | |COLONIA: | | LOCALIDAD: | |
MUNICIPIO: | | TELÉFONO: | |

CERTIFICADO DE ESCOLARIDAD | | | | CONCLUIDA | | | TITULADO |
PRI | | SEC | | PRE | | TEC | | LIC | | >LIC | | | | | SI || NO | | | | SI | | NO | |
ESPECIFICAR CARRERA O ESPECIALIDAD: | | | | | | | | | | | | | |

En caso de haber interrumpido su estancia en el programa

EXPERIENCIA ENEDUCACION INICIAL: | AÑOS | MESES | | DEL PERIODO: | | AL PERIODO: | | DEL PERIODO: | | AL PERIODO: |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | DD | MM |AAAA | | DD | MM | AAAA | | DD | MM | AAAA | | DD | MM | AAAA |

MARQUE CON UNA X SI PARTICIPA EN OTROS PROGRAMAS: | NO | | SI | | CUALES: | | | | | |
| | | | | | | | | | | || | | | | | | | | | |

LLENAR EN CASO DE RENUNCIA O BAJA DEL PROMOTOR | FECHA DE BAJA | | | | CLAVE(S) DEL MOTIVO DE BAJA | |
| | DD | MM | AAAA | | |

NOMBRE Y FIRMA DEL...