Dolor Toracico Esofagico

DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN ESOFÁGICO
El dolor torácico de origen no coronario es un problema clínico no siempre fácil de resolver. Una vez descartadas la causas coronarias, quedan aún otras muchas que deben ser investigadas con independencia de lo que la clínica nos ofrezca. En primer lugar otras deben ser descardadas bien de origen cardiaco (prolapso de la válvula mitral, pericarditis,miocardiopatía hipertrófica, estenosis aórtica, aneurisma disecante de aorta), pulmonar (pleuritis, neumotórax, traqueobronquitis), patología mediastínica (mediastinitis), musculoesqueléticas (roturas, distensiones y sobrecargas musculares, osteocondritis -síndrome de Tietze-, neuritis intercostal, osteoartritis de la columna cervical o dorsal), de origen psicógeno (estrés, trastornos de angustia). Apartir de estos momentos podemos pensar en las causas digestivas a la cabeza de la cual está sin duda la patología esofágica en sus dos modalidades más frecuentes: el reflujo gastroesofágico, con lesiones o sin ellas y los trastornos motores. Otras causas como la úlcera gastroduodenal, la dispepsia funcional, la litiasis biliar son más raras, aunque a veces la pancreatitis nos ofrezca un cuadro clínicode dolor torácico.
El porqué tantas situaciones clínicas pueden dar lugar a un cuadro común hay que buscarlo en las bases fisiopatológicas del dolor torácico en la que pueden existir diferentes tipos de dolor. Dolor visceral local que se siente de forma profunda y mal localizado en el esófago y que se proyecta en la región esternal, y dolor visceral referido, que se siente en la superficie delcuerpo y se acompaña de hiperalgesia cutánea. Este tiene su máxima expresión en los procesos que afectan al esófago inferior, pudiendo referirse el dolor a la espalda, parte superior del tórax, cuello, ángulos maxilares e incluso brazos, simulando un dolor de isquemia cardiaca. Existe también el dolor visceral secundario en el que un estímulo procedente de otra víscera provoca por vía refleja untrastorno funcional de otra. Este dolor secundario adquiere particular relevancia a través de reflejos vago-vagales esófago-cardiacos, hecho del que fue llamado la atención hace ya muchos años (1). Estudios más actuales han sugerido incluso el papel que podría jugar la estimulación del músculo espinotrapecio dando lugar a situaciones similares en caso del esófago y del corazón (2).
Por cuanto alesófago se refiere conviene tener presente la existencia tanto de termorreceptores, mecanorreceptores, como quimiorreceptores. El papel de los primeros es menos conocido (existen fríos, calientes y mixtos) no siendo así en cuanto a los otros. Los mecanorreceptores pueden ser vagales o espinales, siendo los espinales nociceptivos aunque no han sido localizados en la mucosa. En el músculo lisoesofágico se han encontrado unas estructuras nerviosas (terminaciones nerviosas laminares intragangliónicas) que se identifican con los mecanorreceptores. En cuanto a los quimiorreceptores no se conoce con exactitud dónde se sitúan en la mucosa, aunque no parece que sea en su superficie, ya que muchos anestésicos locales no alteran la respuesta dolorosa inducida por ácido, hecho que es conocido desde hacemás de 40 años (3).
Un aspecto importante es la percepción de dolor, ya que a igualdad de estímulo la respuesta dolorosa no es siempre la misma. Existe un umbral para el dolor que no es igual en todos los sujetos, de la misma forma que se piensa que existen factores que puedan intervenir en la percepción del dolor. Los estudios más recientes nos llevan a la conclusión que el dolor torácico deorigen esofágico es consecuencia de una nocicepción anormal. Esto se ha demostrado mediante pruebas de provocación, como es el caso del edrofonio o la distensión con balón, pero también es cierto que determinados pacientes con patología cardiaca tal, como sucede en la angina microvascular, tienen un comportamiento parecido.
El dolor torácico se presenta en la población española en 12,4% según un...