Drenaje Pleurales Guia

CAPITULO 14
Cirugía torácica

Drenajes Pleurales
Dra. Margarita Aldunate

Para una adecuada mecánica ventilatoria es de vital importancia la normalidad del espacio pleural. Este es un espacio virtual delimitado por las pleuras parietal y visceral que contiene en el adulto aproximadamente 10 mL de líquido estéril.
La pleura parietal es una delgada membrana de células mesotelialescuboideas, aplanadas, apoyadas sobre tejido conectivo laxo, con irrigación arterial proveniente de las arterias intercostales y torácica interna y con drenaje venoso hacia la circulación sistémica. Está inervada por ramas sensitivas de nervios intercostales y del frénico. La pleura parietal se caracteriza por tener estomas de 2 a 12 micrómetros de diámetro de distribución preferentemente caudal. Estoscontribuyen a la reabsorción de líquido y partículas hacia el drenaje linfático que se ubica bajo las células mesoteliales.
La pleura visceral está constituida por una capa de células mesoteliales cuboideas apoyadas sobre una membrana basal y varias capas de tejido conectivo. En la superficie se aprecian pequeñas microvellosidades que son responsables de la producción del líquido pleural. Lairrigación arterial proviene de arterias bronquiales y en menor grado de la circulación pulmonar. El drenaje linfático es hacia el mediastino siguiendo el trayecto de los vasos pulmonares. La pleura visceral no tiene inervación sensitiva, pero recibe ramas del vago e inervación simpática.
La pleura es permeable al paso de líquido y al paso de aire, pero existe una serie de mecanismos que encondiciones normales mantienen el espacio pleural sólo con una pequeña cantidad de líquido que se distribuye preferentemente en zonas de declive. La presión normal del espacio pleural en reposo es de ± 5 cm de agua menor que la presión atmosférica y puede oscilar entre -3 a -6 cm de agua en la espiración hasta -9 a -12 cm de agua en la inspiración.
La fisiología normal del espacio pleural puede versealterada por una serie de procesos patológicos como irritación de la pleura, alteraciones del drenaie linfático, extravasación sanguínea y otros. Algunos de los más frecuentes en niños son las infecciones pleuropulmonares, el quilotórax, trauma y cirugía torácica. Muchos de estos procesos obligan a facilitar la evacuación del aire o líquido acumulados en el espacio pleural mediante la instalación dedrenajes externos.
Los drenajes pleurales se conocen desde los tiempos de Hipócrates, quien describe su uso en empiemas pleurales. A mediados del siglo XIX Hunter y Payfair describen el sello bajo agua. Con el advenimiento de la cirugía moderna su uso se extiende universalmente.
El propósito de este capítulo es familiarizar al médico no especialista con las técnicas de inserción, el manejo ylas complicaciones más frecuentes presentadas en el uso de drenajes pleurales. La clasificación del líquido pleural o de las indicaciones de inserción de drenajes no son consideradas en este capítulo ya que pueden ser encontradas en numerosos textos médicos.

Consideraciones generales

Antes de colocar un drenaje pleural se debe estar seguro de que el paciente tenga efectivamente algo queevacuar desde el espacio pleural. Para ello es necesario contar con imágenes radiológicas actualizadas (salvo en neumotórax hipertensivo), como ecografía u otros (TAC), o realizar como primera etapa del procedimiento una toracocentesis. En el caso de derrames tabicados el drenaje debe colocarse idealmente bajo visión ecográfica directa. La marcación previa con ecografía sin drenaje inmediato conllevael riesgo de no lograr reproducir la posición en que se hizo el examen y por consiguiente no lograr un procedimiento exitoso.
En el caso de una emergencia verdadera como un neumotórax hipertensivo no debe posponerse la evacuación del aire de la cavidad pleural para disponer de un examen radiológico. Deberá puncionarse el hemitórax afectado de inmediato mientras se prepara el equipo para...