Dunas Alfombras De Verdor

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|cuaderno de postulación: |
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|formato 01 |
|FICHA DE INSCRIPCIÓN |


Candidato: MANUEL ANGEL BAUTISTA ARMIJO


I. Identificación de la categoría a la quepostula

Categoría en la que concursa: Investigación en prácticas de ciudadanía ambiental


II. Referencia del candidato

Nombre del candidato MANUEL ANGEL BAUTISTA ARMIJO

Razón social

Dirección Nuevo Chimbote Mzna. E Lote 17 Urb. Bruces

Teléfono (043)-313998 Fax: (043)-313998

Correo electrónico agua_2003_32@hotmail.com

Direcciónweb _________________________________________________________________________


Marcar con un aspa:

| ( ) |Club |( ) |Organización no gubernamental |
|( ) |Organización de vecinos |( ) |Gobierno local|
|( ) |Joven |( ) |Gobierno regional |
|( ) |Niño |( ) |Instituciones educativas, UGEL, APAFA |
|( ) |Sector público |( ) |Medios decomunicación |
|( ) |Empresa |( X ) |Otros: Persona Natural |
|( ) |Universidad | | |







III. Datos de la persona que efectúa lapostulación

Indicar los datos del candidato o del tercero que efectúa la postulación

Organización

Nombre Manuel Angel Bautista Armijo

Cargo Agroindustrial

DNI 32957800 Teléfono 043-313998

Celular 943685160 Fax 043-313998

Correo electrónico agua_2003_32@hotmail.com


Nota: Esta persona será el contacto a la que el equipo técnico evaluador podrárecurrir en caso de necesitarse más información sobre la buena práctica presentada, es decir, una persona que maneje directamente la información relevante.


IV. Vinculación existente

En caso existiera y fuera de su conocimiento, con fines de transparencia, se deberá especificar cuál es la vinculación (comercial, profesional, laboral o de consanguinidad en 3er grado) existente entre elcandidato y los miembros del jurado y el equipo técnico evaluador.
Marcar con aspa y completar:

|Nombre de miembro |Tipo de vinculación |Jurado |Equipo |
| | | |Técnico |
|1. ||( ) |( ) |
|2. | |( ) |( ) |
|3. | |( ) |( ) |



V. Declaración de los participantes

La organización postulante, o en su...