EC 1

NORMA OFICIAL MEXICANA
NOM-004-SSA3-2012, DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO
DR. VICENTE JAVIER ESPINOZA ZAMORA
MEDICINA INTERNA

NORMA Oficial Mexicana NOM-004SSA3-2012, Del expediente clínico
EXPEDIENTE CLÍNICO:
◦ Conjunto único de información y datos
personales de un paciente, que se integra
dentro de todo tipo de establecimiento para la
atención médica, ya sea público, social o
privado, el cual, constade documentos
escritos,
gráficos,
imagenológicos,
electrónicos, magnéticos, electromagnéticos,
ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra
índole, en los cuales, el personal de salud
deberá hacer los registros, anotaciones, en su
caso,
constancias
y
certificaciones
correspondientes a su intervención en la
atención médica del paciente, con apego a las
disposiciones jurídicas aplicables.

◦ Todoexpediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:
◦ Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la
institución a la que pertenece
◦ En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario
◦ Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente
◦ Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.
◦ El médico, así como otros profesionales o personaltécnico que
intervengan en la atención del paciente, tendrán la obligación de cumplir
las disposiciones de esta norma, en forma ética y profesional.

◦ Las notas médicas, reportes y otros documentos que surjan como
consecuencia de la aplicación de esta norma, deberán apegarse a las
disposiciones jurídicas que resulten aplicables, relacionadas con la
prestación de servicios de atención médica,cuando sea el caso.
◦ Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberán
contener:
◦ Nombre completo del paciente
◦ Edad
◦ Sexo
◦ Número de cama o expediente.

◦ Todas las notas en el expediente
clínico deberán contener:
◦ Fecha
◦ Hora
◦ Nombre completo de quien la elabora
◦ Firma autógrafa, electrónica o digital,
según sea el caso
Las notas en el expediente deberán
expresarse enlenguaje técnico-médico,
sin abreviaturas, con letra legible, sin
enmendaduras
ni
tachaduras
y
conservarse en buen estado.

◦Se
podrán
utilizar
medios
electrónicos,
magnéticos,
electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos o de cualquier otra
tecnología en la integración de un expediente clínico, en los
términos de las disposiciones jurídicas aplicables.

Del expediente clínico en consulta
general y deespecialidad
Deberá contar con:

◦ Historia Clínica: Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del
área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información de
cada uno de ellos en particular, deberá tener, en el orden señalado, los
apartados siguientes:
◦ Interrogatorio: Deberá tener como mínimo:
◦ Ficha de identificación
◦ Antecedentes heredo-familiares
◦Antecedentes personales patológicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del
alcohol y de otras sustancias psicoactivas
◦ No patológicos
◦ Padecimiento actual (indagar acerca de
convencional, alternativos y tradicionales)

tratamientos

previos

de

tipo

Exploración física
◦ Deberá tener como mínimo:
◦ Habitus exterior
◦ Signos vitales
respiratoria)

(temperatura,

tensión

arterial,

frecuenciacardiaca

y

◦ Peso y talla
◦ Datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales
◦ Información que corresponda a la materia del odontólogo, psicólogo,
nutriólogo y otros profesionales de la salud
◦ Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
◦ Diagnósticos o problemas clínicos
◦ Pronóstico
◦ Indicación terapéutica.

Nota de evolución.
◦Deberá elaborarlael médico cada vez que proporciona atención al
paciente ambulatorio
◦Describirá lo siguiente:
◦Evolución y actualización del cuadro clínico (en su caso, incluir
abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias
psicoactivas)
◦Signos vitales
◦Resultados relevantes de los estudios de los servicios
auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados
previamente...