ECONOMIA

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DENUNCIA POR OMISIÓN O IRREGULARIDADES EN LA AFILIACIÓN DEL TRABAJADOR
(1)

Subdelegación:

(2)

Denuncia:

(3)

Fecha:

DATOS DEL PATRÓN: 
Nombre, denominación o razón social:
(4)
R. F. C.:
(5)
Actividad:
(6)
Turnos que se laboran:

Número de trabajadores estimado:
(7)

(8)

Domicilio:
(9)
Colonia:

Código Postal:
(9)Delegación o Municipio:
(9)

(9)

Entre que calles:

Número telefónico:
(9)

(10)

DATOS DEL TRABAJADOR: 
Nombre:
(11)
Número de Seguridad Social:
(12)

Sexo:
(13)

F

M

R. F. C.:

C. U. R. P.:
(14)

(15)

Lugar y fecha de nacimiento:
(16)
Nombre del Padre:
(17)
Nombre de la Madre:
(18)
Domicilio:
(19)
Colonia:

Código Postal:
(19)

Entre que calles:(19)

Delegación o Municipio:
(19)
Número telefónico:

(19)
(20)
___________________________________________________________________________

DATOS LABORALES: 
Domicilio del centro de trabajo (Dejar en blanco si es igual al numeral 9):
(21)
Colonia:

Código Postal:
(21)

Delegación o Municipio
(21)

(21)

Nombre de su jefe inmediato:
(22)
Horario:

Actividad:

Salariodiario actual:
(24)

(23)
El pago es:
(26)

Semanal

Quincenal

Recibe el pago en:
(28)

(25)

Otro

Recibe comprobante de pago:
(27)

Efectivo

Cheque

Si

No

Otras percepciones:
(29)

Si

No

Depósito

Especifique concepto:

Importe:
(29)

Fecha de ingreso al trabajo:

(29)

Alta al IMSS:

(30)

Interrupción de labores:
(32)

(31)

Laboraactualmente en la empresa:
(34)

Si

Baja al IMSS:
(33)

No

MOTIVO DE LA DENUNCIA:    (35)
Omisión:

Rectificación fecha de ingreso:

Anexos en copias:

Rectificación de salario:

Baja injustificada:

(36)

Credencial para votar:

Credencial de la empresa:

Recibos de pago:

Contrato de trabajo:

Otros:

Declaro bajo protesta de decir verdad y apercibido de laspenas en que incurren quienes se conducen con falsedad ante autoridad
administrativa competente, que todos los datos manifestados en esta denuncia son ciertos.

(37)

(37)

quien se identifica con:

Nombre y firma del denunciante

Nombre, cargo y matrícula de quien levanta la denuncia:
(38)

y Firma

(38)

___________________________________________________________________________INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
TALÓN PARA EL DENUNCIANTE: 
Nombre, denominación o razón social:
(4)
Nombre del denunciante:
(11)
Lugar y fecha de la denuncia:
(39)
Nombre, cargo y matrícula de quien levanta la denuncia:
(38)

(38)
Firma de quien levanta la Denuncia

Denuncia:

(2)

INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LA DENUNCIA POR OMISIÓN O IRREGULARIDADES EN LA
AFILIACIÓN DELTRABAJADOR
No.

DATO

ANOTAR

1.

Subdelegación:

El nombre del área operativa del Instituto Mexicano del Seguro
Social, en la cual se toma conocimiento de la denuncia.

2.

Denuncia:

Número progresivo del folio para control que le es asignado al
formato, seguido de una diagonal y los dos últimos dígitos del año en
que se requisita.

3.

Fecha:

Día, mes y año en que setoma conocimiento de los hechos de la
denuncia.

Datos del patrón
4.

Nombre,
Nombre(s), apellido paterno y materno, si es persona física, o bien,
denominación o razón la denominación o razón social si se trata de persona moral, sin
social:
abreviaturas.

5.

R. F. C.: (Registro Clave que emite la Secretaría de Hacienda y Crédito Público (SAT) a
Federal
de las personas físicas en13 posiciones y a las personas morales en
Contribuyentes).
12 posiciones, e indica su registro como causante (en caso de
conocerlo).

6.

Actividad:

7.

Turnos
laboran:

8.

Número
trabajadores
estimado:

9.

Domicilio:

Giro mercantil u objeto social que realiza el patrón. Ejemplo: compra
venta de pinturas y barnices, compra venta de artículos de lona,
servicio de...