efecto adverso

EVENTO ADVERSO EN LOS PROCESOS DE ADQUISICION, PRESCRIPCION,
DISPENSACION Y ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS EN EL PACIENTE
HOSPITALIZADO

MARIO FDO MOSQUERA
IDALI BENAVIDES
AURA BENAVIDES
LUCY CHINDOY
3162516435

UNIVERSIDAD MARIANA
CES MEDELLIN
ESPECIALIZACION AUDITORIA EN SALUD
SAN JUAN DE PASTO
2009

EVENTO ADVERSO EN LOS PROCESOS DE ADQUISICION, PRESCRIPCION,
DISPENSACION YADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS EN EL PACIENTE
HOSPITALIZADO

MARIO FDO MOSQUERA
IDALI BENAVIDES
AURA BENAVIDES
LUCY CHINDOY
3162516435
Trabajo de grado presentado como requisito para optar El titulo de
Especialista en Auditoria en Salud

Asesor
Esp. Fernando Acosta

UNIVERSIDAD MARIANA
CES MEDELLIN
ESPECIALIZACION AUDITORIA EN SALUD
SAN JUAN DE PASTO
2009
2

CONTENIDO

Pág.INTRODUCCION

7

1. ELEMENTOS GENERALES

9

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

9

1.2 IMPACTO

9

1.3 OBJETIVOS

9

1.3.1 Objetivo general

9

1.3.2 Objetivos específicos

10

2. METODOLOGIA

11

2.1 TIPO DE ESTUDIO

11

2.2 POBLACIÓN Y MUESTRA

11

2.3 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN

11

3. MARCO TEORICO

12

3.1 LA SEGURIDAD DEL SISTEMA DEUTILIZACIÓN DE LOS
MEDICAMENTOS

12

3.2 ¿QUÉ ES UN ERROR DE MEDICACIÓN?

14

3.3 NORMAS NACIONALES E INTERNACIONALES

18

3.3.1 Normas Nacionales.

18

3.3.2 Normas Internacionales.

24

3.3.3. Estado del arte Nacional.

25

3.3.4 Estado del arte Internacional

29

4. ANALISIS DE LA INFORMACION

34

5. CLASIFICACION

36

CONCLUSIONES

45

RECOMENDACIONES46

BIBLIOGRAFIA

48

3

LISTA DE TABLAS
Pág.
Tabla 1. Distribución de porcentual de errores de medicamentos según tipo
de evento - São Paulo - 2004.

17

Tabla 2. Proceso de la cadena terapéutica donde se originan los EAM
causantes de AAM en pacientes hospitalizados (ADE Prevención Study)

36

Tabla 3. Clasificación de los eventos adversos en la medicación.

37

Tabla4. Clasificación de los eventos adversos relacionados con la
prescripción.

37

Tabla 5. Clasificación de los eventos adversos relacionados con el proceso
de la orden.

38

Tabla 6. Clasificación de los eventos adversos relacionados con la
dispensación.

38

Tabla 7. Clasificación de los eventos adversos relacionados con la
administración

39

Tabla 8. Clasificación de loseventos adversos relacionados con el
fabricante.

39

Tabla 9. Clasificación de los eventos adversos relacionados con el
entorno

40

Tabla 10. Clasificación de los eventos adversos relacionados con el
incumplimiento.

40

Tabla 11. Tipos de errores de medicación registrados en el medmarxsm
durante el año 1999 (n = 6.188)

41

Tabla 12. Tipos de errores de medicación registrados porel grupo de
trabajo Ruiz-Jarabo 2000 (n = 453)

42

Tabla 13. Causas de los errores de medicación registrados por el grupo de
trabajo Ruiz-Jarabo 2000 (n = 502)

43

Tabla 14. Categorización Del Error

44

4

LISTA DE GRAFICAS

Pág.
Grafica 1. Proceso de la cadena terapéutica donde se originan los EAM
causantes de AAM en pacientes hospitalizados (ADE Prevención Study)

36Grafica 2. Tipos de errores de medicación registrados en el MedMARxSM
durante el año 1999 (n = 6.188)

41

Grafica 3. Tipos de errores de medicación registrados por el grupo de trabajo
Ruiz-Jarabo 2000 (n = 453)

42

Grafica 4. Causas de los errores de medicación registrados por el grupo de
trabajo Ruiz-Jarabo 2000 (n = 502)

43

5

GLOSARIO
Evento Adverso: Hace referencia alresultado clínico que es adverso al esperado
y debido a error durante el diagnostico tratamiento o cuidado del paciente y no al
curso natural de la enfermedad o condiciones propias del mismo.
Evento adverso potencial: Ocurre cuando un error que pudo haber resultado en
daño, es afortunadamente descubierto y corregido antes de que suceda.
Evento centinela: Se define como un hecho inesperado,...