Ejemplo De Resumen Clinico

RESUMEN CLÍNICO

NOMBRE: A.M.M.A
EDAD: 40 AÑOS
SEXO: MASCULINO
RELIGION: CATÓLICA
ESCOLARIDAD: SECUNDARIA
FECHA DE INGRESO: 24/7/12
Paciente masculino de edad aparente a la referida queingresa al servicio de urgencias, sin AHF de importancia, niega alergias a medicamentos y alimentos, niega tabaquismo, alcoholismo y otras toxicomanías. Niega diabetes mellitus, Hipertensión Arterial.Asma bronquial en la infancia, Tx con desensibilacíon, ocasionalmente usaba salbutamol, refiere última crisis a los 16 años de edad. Biopsia pulmonar en la infancia por toracotomía con anestesiageneral, transfusionales positivos durante la misma intervención sin reacción adversa. Niega traumatismos.
Inicio Padecimiento el día 19/07/12 con dolor en FII de moderada intensidad, disuria, fiebrehasta de 38.5 °c, escalofrió, nauseas, ictericia conjuntival, por lo cual acude a Urgencias donde se manejo como IVU con ciprofloxacina y se le aplico una ampolleta de metamizol en el glúteo izquierdo,parecetamol sin mejoría.
El 24/07/12 acudió nuevamente porque empeoro su sintomatología y el dolor del glúteo, observándose equimosis y aumento de volumen del muslo ipsilateral y considerando que setrataba de fascitis necrotizante se le sometió a drenaje y a fasciotomia, solo se encontró sangre sin secreción purulenta. En ese momento el paciente había entrado en estado de choque con hipotensión,hipotermia y deshidratación así como datos de acidosis metabólica.
Signos vitales
FC 150x´ FR 12x´ TA 80/40 mmHg
A la EF (25/07/12) se encuentra consciente, orientado, con palidez de piel ymucosas, deshidratado con piloerección y frialdad de la piel, pupilas isocóricas, narinas permeables, dentadura completa, taquicardico hasta 156x’, campos pulmonares limpios, polipneico hasta 30x’ defrecuencia respiratoria, abdomen depresible ,doloroso a la palpación profunda, miembro pélvico izquierdo con lesión necrotizante en toda su extensión.
LABORATORIOS. 25/07/12 Hb 12.90, HTO 37.30,...