RESUMEN CLINICO

 UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL CARMEN
DES CIENCIAS DE LA SALUD

SEMINARIO DE ACTUALIZACIÓN PARA PROFESIONALES DE ENFERMERÍA CON OPCIÓN A TITULACIÓN


MODULO III
PROCESO DE ENFERMERÍA


PROFESORA:
M.C.E. GLORIA MARGARITA RUIZ GOMEZ


TEMA:
RESUMEN CLINICO

ALUMNO:
LEYDY DEL CARMEN MORENO MAGAÑA


CD. DEL CARMEN, CAMPECHE 21 OCTUBRE DEL 2011
RESUMEN CLINICO


Nombre del Usuario:Pedro H.
Edad: 23 Años Estado Civil: Soltero
Ocupación: Estudiante de la Lic. de Ingeniería en Sistemas Religión: Católica
Nivel Socio-Economico: Medio
Presenta Dx: Tuberculosis Pulmonar en Etapa Inicial

Antecedentes Familiares: No presenta ningún dato de importancia

Acude a consulta por cuadro clínico de 2 meses de evolución caracterizada por presentar Rinorrea, acompañada de Mialgias,Artralgias, Febricula y Cefalea. Refiere haber acudido con anterioridad al centro de salud en donde le prescriben antihistamínicos, y analgésicos, presentando mejoría. 3 días después se agrega Tos con Esputo , en accesos la cual ahora se acompaña de Fiebre Vespertina, Escalofrios, Astenia, Adinamia, Anorexia

Exploración física:
FC:88 x min. T/A: 90/70, FR: 20 x min, Temp: 37.8°C Talla:1.55 cm, Peso: 52 Kg IMC:
Necesidades de Virginia Henderson:

1.- Respirar:
El usuario refiere haber iniciado hace 2 meses con tos seca y posteriormente se hizo productiva con expectoración mucopurulenta y desde hace tres semanas observo la presencia de hemoptisis; presenta disnea de medianos esfuerzos. A la inspección disminución de la expansión torácica y movimientos respiratorios. En la palpación senota amplexión y amplexación disminuidos. Con estertores crepitantes con predominio en hemitórax derecho, aumento de las vibraciones vocales, aumento del ruido respiratorio.



2.- Beber y Comer:
Abdomen blando, depresible, no doloroso, peristalsis normal.
En el momento de la entrevista comenta realizar 2 comidas ligeras en desayuno y comida por la anorexia que está presentando; aunque segúnafirma comer poca fruta y más carnes rojas y blancas. Refiere beber 2 litros aproximadamente de agua al día, “Tengo mucha sed”. Presenta hiporexia con pérdida de peso no cuantificada.

3.- Eliminación:
Hábito intestinal de 2 deposiciones/día (consistencia blanda). Hábito urinario: 7 veces/día (color claro). Afirma tener que levantarse dos o tres veces por la noche para orinar. También presentadiaforesis nocturna.

4.- Moverse y Mantener una Postura Adecuada:
Aunque posee total autonomía, refiere que al realizar alguna actividad se fatiga, comenta realizar actividad física realizando el deporte de basquetball pero que solo puede realizarlo 20 ö 30 min. Por lo que nos refiere presentar algunas veces astenia o adinamia.

5.- Dormir y Descansar:
Duerme ocho horas diarias, refiere tener el sueñoligero ya que presenta algunas veces fiebre de 38.8 y diaforesis nocturna. También comenta tomar una siesta tras la comida de 30 min. Manifiesta que el tiempo que duerme, a pesar de ser entrecortado, es suficiente ya que se encuentra descansado.

6.- Vestirse y Desvestirse:
Total autonomía para vestirse, presenta un aspecto general pulcro y cuida mucho su imagen al utilizar prendas de vestir.Refiere utilizar por las noches prendas de vestir de algodón por los escalofríos debido a la fiebre que presenta algunas veces así como también por la diaforesis.

7.- Mantener la Temperatura dentro de los Limites Normales:
Presenta fiebre vespertina y comenta considerarse muy friolento por los cambios de temperatura que son constantes en la Isla .




8.- Estar Limpio y Aseado y Proteger losTegumentos:
Afirma que se ducha 3 ó 4 veces al día presenta un aspecto muy bien aseado (cabello y uñas limpias). Dice tener el hábito de cepillarse los dientes después de cada comida. Manifestaciones de independencia e integridad cutánea mantenida
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9.- Evitar Peligros ( Seguridad ):
Refiere no ser alérgico a medicamentos; tampoco a algún alimento. Ningún otro dato de interés.

10.- Comunicación...