Ejemplo de historia clínica

HISTORIA CLÍNICA
Ficha de identificación
Nombre Completo: Aida María del Rosario Dzul Hernández
Edad: 62 años
Fecha de nacimiento: 7 de diciembre de 1952
Sexo: Mujer
Domicilio actual: Calle 9 #400 por 10 y 12 Colonia Díaz Ordaz
Teléfono: 9 43-57-03
Lugar de origen: Las ruinas de Dzibilchaltun
Residencia: Mérida Yucatán
Estado civil: Soltera
Escolaridad: Secundaria
Ocupaciónactual: Labores domésticos
Religión: Católica
Raza: Mestiza
Familiar a quien avisar: Hijo (Gabriel Antonio Dzul)
Fecha de ingreso: Lunes 22 de septiembre del 2014
Elaborado por: (Nombre de quien lo elabora)
Fecha de elaboración: Jueves 25 de septiembre del 2014
Lugar de elaboración: Hospital O’Horan
Interrogatorio directo
Motivo de consulta
Dolor de espalda y abdomen.
AntecedentesHeredo-Familiares
Abuelos paternos y maternos fallecidos por causas naturales, según recuerda la paciente siempre se encontraron en buen estado de salud.
Padre de 89 años de edad, vivo, actualmente es portador de diabetes, no se pudo obtener más información pues la paciente no lo frecuenta muy seguido.
Madre fallecida a los 90 años de edad por causa natural, la paciente indico que estaba en buen estadode salud, sin presentar enfermedades crónicas-degenerativas.
Hijo de 38 años de edad, actualmente vive con la paciente (su madre). La paciente refiere que no presenta enfermedades cardiovasculares, pulmonares, renales, gastrointestinales, hematológicas, infecciosas, endocrinas, osteoarticulares, metabólicas, neurológicas, mentales o de los sentidos y presenta un buen estado de salud.
Lapaciente no frecuenta a sus hermanos por o que no se pudo obtener información alguna de ellos. Negó todo tipo de alergias, abortos, obesidad, cirugías, alcoholismo, toxicomanías así como enfermedades congénitas, infectocontagiosas y hematológicas.
Antecedentes personales no patológicos
Paciente de medio socioeconómico medio-bajo, refiere no teneradicciones ni consumir alcohol, tabaco o drogas como marihuana, hachís, crak, cemento, etc. Menciona que no hace ejercicio habitualmente desde que era joven, en cuanto a su higiene comenta que se baña todos los días y se lava los dientes de 2 a 3 veces por día. Habita en casa propia (a nombre de su hijo) con estructura de cemento y piso de loza, la casa cuenta con 1 baño y 2 habitaciones al igual quecon servicios de electricidad, agua, gas, drenaje y teléfono. Cuenta con animales en su patio, que son siete gallinas. Su alimentación se basa de: carne de cerdo y res: 1/7, pollo 2/7, lácteos 7/7, mariscos 4/7, huevos 6/7, cereales 7/7, frutas y verduras 5/7, dulces y golosinas 3/7, toma aproximadamente 1.5 litros de agua purificada diarios y menciona no tener ningún tipo de intolerancia a lacomida. Respecto a su trabajo señala sentirse a gusto con el, duerme 2 horas al día diciendo que es suficiente para descansar. No presenta prótesis a excepción del uso de lentes para vista cansada. Como pasatiempos ve televisión aproximadamente 1 hora al día y jugar con sus gallinas, tiene una buena integración con su hijo y no presenta problemas ante la vida ni cualquier tipo de depresión. COMBE:negativo y no se obtuvo datos de su esquema de vacunación.
Antecedentes Personales Patológicos
Paciente sin malformaciones, niega enfermedades de la infancia como sarampión y varicela, no ha tenido procesos quirúrgicos ni traumatismos (fracturas), no presenta alergias conocidas. No ha sido hospitalizada antes, siendo esta su primera vez, no ha tenido transfusiones ni ha presentado intoxicaciones.Actualmente cuenta con diabetes, se le detecto hace 5 años y desde eso se ha estado medicando, también presenta problemas en su presión arterial desde hace 3 años e igual cuenta con medicación, le han hecho estudios de sangre y orina recientemente. Usa medicamentos para la diabetes y la presión 2 veces al día (una en la mañana y una en la noche) por vía de administración oral en presentación de...