Ejemplo D

e historia clinica
UNIVERSIDAD ANÁHUAC MÉXICO SUR

MARÍA JOSÉ USABIAGA HOWARD

HISTORIA CLÍNICA
ENTREVISTADA 1

HISTORIA CLÍNICA

1.- Ficha de identificación

Nombre: E1

Edad: 20 años

Fecha de nacimiento: No se obtuvo el dato

Sexo: Femenino

Estado civil: Soltero

Religión: No se obtuvo el dato
Escolaridad: Bachillerato
Ocupación: Estudiante, 5to semestre decomunicación.
Lugar de nacimiento: ciudad de México, México.
Lugar de residencia: ciudad de México, México.
Nivel socioeconómico: Medio
Vive: Madre, Padre y hermana
Fuente de información: El entrevistado
Grado de confianza de los datos obtenidos: Confiable
Fuente de referencia: Ninguna
Fecha de la entrevista: 23 de enero del 2012
Nombre de la entrevistadora: Aurea Costal Lopo
Nombre de quienelabora el reporte: María José Usabiaga Howard








2.-Descripción del paciente
E1 es una joven de aproximadamente 1.65 cm de estatura con un peso aparente de 58 kg presentando una complexión media. Se percibe como una joven de tez blanca, cara ovalada y facciones marcadas. Sus ojos son medianos redondeados, de color claro y cejas definidas y depiladas. Su nariz es ancha y aguileña. Suboca es mediana, gruesa y dentadura alineada. Su cabello es castaño, lacio, largo y bien recortado, lo llevaba sin peinar.
Se presentó a la entrevista en apropiadas condiciones de limpieza y pulcritud. Vestía pantalones de mezclilla azul marino, playera morada de manga corta, tenis blancos y sweater morado oscuro. Traía aretes pequeños y una pulsera y collar ambos de plata.
Su marcha era normal,permaneció la mayoría de la entrevista sentada, reclinada hacia atrás agarrando su bolsa morada.
La paciente muestra una actitud cooperadora, respondiendo las preguntas que se le hacían con la mayor sinceridad que pudo. Se observó confianza de la paciente hacia la entrevistadora hacia quien mantuvo una actitud amable.

3.- Motivo de consulta
El motivo por el cual la paciente acudió a consultafue porque se le pidió ayuda para cumplir con los ejercicios de prácticas profesionales.

4.- Antecedentes del problema
No se presentaron datos

5.- Datos significativos en el desarrollo personal
a. Etapa prenatal y perinatal
No se obtuvo información
b. Hitos en el desarrollo psicomotor temprano
No se obtuvo información
c. Infancia
No se obtuvo información
d. Adolescencia
No se obtuvoinformación
e) Juventud
La paciente asiste a una universidad privada al sur de la ciudad. Actualmente se encuentra cursando quinto semestre de comunicación. Vive con ambos padres y una hermana menor. Ambos padres son españoles. El padre es ingeniero automotriz y fue enviado hace 20 años de España a México a trabajar al autódromo.

5.1 Pautas de ajuste a la vida
a) Ajuste familiar
Lapaciente vive con su madre con quien dice mantener una buena y cercana relación. También vive con su padre con el cual consulta mucho sus decisiones de vida, él es ingeniero automotriz y fue enviado de España a México por trabajo. Ambos padres son de Esapaña, la madre de una provincia y el padre de una ciudad. Vive también con su hermana la cual es menor que ella y al igual que la entrevistada es denacionalidad mexicana.
b) Ajuste vocacional
La paciente ha estudiado toda su vida en la ciudad de México. Quería dedicarse a cine y estudiar la carrera en una universidad al norte de la ciudad, sin embargo sus padre le dijeron que no era una carrera bien pagada y que debía elegir algo más apropiado. Por esto la paciente eligió estudiar comunicación en una universidad al sur de la ciudad con elfin de estar en una carrera cercana a cine y después poder acercarse más al área.
c) Ajuste laboral
No se tiene información.
d) Ajuste social
La paciente presenta relaciones cercanas sin embargo dice poner una barrera con sus amigos y relaciones de pareja pues teme que en algún momento su papá sea transferido de nuevo a otro país y pierda todas sus amistades y relaciones para tener que...