el alcoholismo

I. Datos personales:
Fecha de ingreso: 12 de Octubre de 2009
Hora: 6:00pm
Servicio: Medicina Interna HCSC Piso: 4 Ala: Este Cama: 26
Apellidos: Hernández Alarcón
Nombres: Jesús Abel
Lugar de Nacimiento: Armenia, Colombia
Fecha de nacimiento: 16 de enero de 1956
Edad: 53
Sexo: Masculino
Dirección Actual: No tiene
Telefono: No tiene
Edo. Civil: Divorciado
Nivel de educación:Secundaria Incompleta
Ocupación actual: Obrero de construcción.
Religión: Ateo
Tipo de sangre: O RH+

II. Motivo de consulta:
Dolor en región plantar de pie izquierdo.

III. Enfermedad actual: Se trata de paciente masculino de 53 años de edad, natural de Armenia, Colombia y procedente de la localidad; quien refiere inicio de enfermedad actual el día Jueves 8 de octubre de 2009, caracterizadapor dolor en región plantar de pie izquierdo, no irradiado, de moderada intensidad, desencadenado por una lesión del cuarto dedo del pie izquierdo que aparece mientras subía unas escaleras, el dolor se exacerba con la bipedestación y cede con el reposo; durante los siguientes 3 días permanece en reposo, presentó fiebre no cuantificada, intermitente y escalofríos para lo cual no uso medicación. Eldía Lunes 12 de octubre la lesión se torna fétida y de color negruzco, el dolor incrementa impidiéndole realizar sus actividades diarias, por lo que decide asistir al Hospital Central San Cristóbal, donde previa valoración se decide su ingreso al servicio de Medicina Interna a las 11:00am.
IV. Antecedentes Personales
a. Antecedentes Médicos
Diagnosticado con Diabetes Mellitus tipo II a los 43años de edad, controlada con Metformina TID, VO.
Diagnosticado con Hipertensión Arterial a los 43 años de edad, controlada con enalapril 20mg, BID VO.
b. Antecedentes epidemiológicos
Tuberculosis controlada a los 45 años de edad.
c. Antecedentes inmunológicos
Posee vacunas infantiles, no posee tarjeta de vacunación
Niega alergias a medicamentos y alimentos
d. Antecedentes QuirurgicosExtirpación de “quiste” a nivel lumbar a los 38 años de edad.
Intervención en la retina, no especifica a los 51 años de edad.
e. Antecedentes sexuales
Primera relación sexual a los 12 años de edad
4 parejas sexuales.
V. Hábitos psicobiológicos:
a. Alimentación:
Hasta hace 3 meses mantenía una dieta balanceada, baja en carbohidratos y azúcar e ingería 3 comidas diarias.
Los últimos 3meses, ha mantenido una dieta alta en carbohidratos, grasas y baja en proteinas, a veces pasa días enteros en ayuno, toma solo un vaso de liquido diario, no consume ni verduras ni vegetales.
b. Hábito tabáquico: Desde los 16 años hasta los 42 años de edad, fumó de 2 a 3 cajetillas de 20 cigarrillos diarias.
c. Habito alcohólico:
Desde los 12 años hasta los 42 años de edad, bebió todos los finesde semana, aproximadamente una botella de 1 litro de aguardiente diaria. Llegando al estado de embriaguez.
Desde los 42 años de edad hasta la actualidad, bebe de forma ocasional entre 4 a 5 vasos de 250ml de Whisky.
d. Habito caféico:
Desde los 6 años de edad hasta hace 3 meses, consume de 6 a 8 tazas de 150cc de café negro diarias
Desde hace 3 meses, consume de 1 a 3 tazas de 150cc de cafénegro diarias.
e. Niega hábitos chimóicos y consumo de otras drogas de abuso.
f. No realiza ninguna actividad física.
g. Obesidad: Su mayor peso fue 123Kg a los 39 años de edad.
h. Ocupación: Obrero de construcción desde los 17 años de edad.
i. Sueño:
Dormía de 10 a 12 horas diarias sin interrupciones hasta hace 3 meses.
Desde hace 3 meses se le dificulta dormir, por miedo ainsegurida o por falta de comodidad.
j. Vivienda: No tiene, duerme en la calle.

VI. Antecedentes Familiares
a. Padre muerto a los 63 años de edad por hipertensión arterial
b. Madre viva de 80 años, aparentemente sana.
c. Hermano muerto de 10 años de edad por accidente de tránsito.
d. Hermano muerto de 33 años de edad por cáncer gástrico.
e. Hermano muerto de 37 años de edad por accidente...