El arquimista de paulo coehlo

Modelo SC 811.6
Rev. 11 sep 09

ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO DEPARTAMENTO DE HACIENDA

Sello de Recibido

PAGO DEL ESTIMULO FEDERAL DEVOLUCION DE CHEQUE O SOLICITUD DE NUEVO CHEQUE ENSUSTITUCION DEL ORIGINAL
Nombre del Solicitante Seguro Social del Solicitante

Nombre del Cónyuge

Seguro Social del Cónyuge

Dirección Postal

Nombre y dirección que aparece en el chequeTeléfono

Número del cheque

Importe del cheque

Fecha del cheque

,
Si el solicitante no es el dueño del cheque, indique la relación con el mismo: Esposa(o) Hijo Razón por la cual estádevolviendo el cheque o solicitando la sustitución del original (marque una):

.

D D M M A A

Otro:______________________________________________

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Cheque recibido por error8. Cheque mutilado o destruido Cheque caducado (más de 6 meses de emitido) Cheque robado o extraviado Endoso fraudulento 9. Devolución límite IBA (Phase Out) Nombre incorrecto. Indique el nombrecorrecto (Someta copia de
identificación con foto y copia de la tarjeta de Seguro Social):

Recipiente fallecido. Fecha de defunción (Someta copia del Acta de Defunción
debidamente certificada yModelo SC 4505 o Declaratoria de Herederos o copia del testamento certificado según sea el caso, véanse instrucciones): _____ / _____ / _____
Día Mes Año

Separación de endoso. Razón (Someta evidencia,véanse instrucciones): Otro. Especifique:

10.

Complete y firme este encasillado si el solicitante es el dueño original del cheque y la razón por la cual lo está devolviendo es alguna de lasenumeradas entre el número 2 y 5 del encasillado anterior. De lo contrario firme el juramento de la parte inferior.
Declaro bajo penalidad de perjurio que soy el dueño legítimo del cheque antes descrito,que no lo he cobrado ni he autorizado a nadie a cobrarlo, que no ha sido anulado, que todos los datos suministrados en esta solicitud son correctos de acuerdo con mi mejor información y creencia, y...