Emergencia hipertensiva

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPÍTULO VII

Emergencia hipertensiva
Diego García, MD Sección de Nefrología Fundación Santa Fe de Bogotá

INTRODUCCIÓN

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Cualquier condición capaz de causar hipertensión puede asociarse con una emergencia hipertensiva. El nivel de PA es el determinante más crucial del daño a los órganos, pero la tasa de elevación de la mismapuede ser importante en pacientes previamente normotensos como ocurre, por ejemplo, en la preeclampsia y en las glomérulonefritis. En la mayoría de los casos, la elevación severa de la PA no constituye una crisis hipertensiva. En situaciones en que el peligro es mínimo, la reducción rápida de la PA puede acarrear mayor riesgo que beneficio. Ejemplos clínicos son: hipertensión crónica severa

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amayoría de pacientes hipertensos tienen una elevación relativamente leve de la presión arterial (PA) sistémica. Sin embargo, se observa hipertensión severa (presión diastólica 115 mmHg) en cerca del 10% de los casos. Se considera que hay emergencia (crisis) hipertensiva cuando existe un nuevo daño vascular progresivo que requiere pronta reducción de la PA (en minutos u horas) para prevenir lesiónirreversible o muerte. En cambio, la hipertensión severa asociada con obvio daño vascular agudo, que coloca al paciente en riesgo si la PA no es controlada en horas o días, constituye una urgencia hipertensiva (Tabla 1).

TABLA 1. EMERGENCIAS Y URGENCIAS HIPERTENSIVAS Emergencias (crisis hipertensiva) 1. Hipertensión maligna 2. Encefalopatía hipertensiva 3. Hemorragia intracraneana 4. Disecciónaórtica aguda 5. Edema pulmonar agudo con hipertensión 6. Crisis de feocromocitoma 7. Preeclampsia severa o Eclampsia Urgencias 1. Hipertensión no controlada en pacientes que requieren cirugía de urgencia. 2. Hipertensión post operatoria severa 3. Suspensión de drogas antihipertensivas 4. Trauma craneo-encefálico (TCE) agudo 5. Hipertensión severa sin daño de órganos blanco

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asintomática; elevación aguda de la PA asociada con ansiedad; pseudohipertensión, o hipertensión sistólica en el anciano. Hay que tener en cuenta dos consideraciones importantes en el manejo inicial de las emergencias hipertensivas: 1. ¿Qué tan rápido? 2. ¿Qué tánto reducir la presión arterial? La mayoría de las drogas disponibles pueden normalizar instantáneamente laPA en casi todas las crisis, pero se han visto complicaciones reversibles e irreversibles aun en normotensos. Por tal razón se prefiere una reducción gradual. En la mayoría de las situaciones clínicas no es necesaria la normalización completa de la PA y, con contadas excepciones, ella no debe ser el objetivo del tratamiento.

brecarga de volumen, como ocurre en la hipertensión secundaria aenfermedad renal o asociada con falla ventricular izquierda, se recomienda el uso de los mismos. En ausencia de sobrecarga evidente de volumen se debe cuestionar su uso inicial, ya que en muchos pacientes con hipertensión sostenida se produce reducción del volumen intravascular, la cual es particularmente notable en hipertensos en fase maligna. Tanto el uso previo de diuréticos como la baja ingestahídrica, por anorexia, pueden también contribuir a la reducción del volumen intravascular: de ahí que la administración de diuréticos en estos pacientes pueda precipitar caidas muy peligrosas de la PA.

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO HABITUAL La ingesta usual de antihipertensivos antes de presentarse la crisis, además de fallar en controlar la presión arterial, puede haber bloqueado los reflejoscompensatorios o haber reducido el volumen intravascular. En este caso, la adición aguda de otro hipotensor puede reducir la PA drásticamente. En tales situaciones es preferible el uso continuo, y no en forma de bolos, de drogas que actúen rápidamente.

EDAD Los ancianos, dada la más alta incidencia de enfermedad coronaria o cerebrovascular oculta o manifiesta, presentan mayor riesgo de efectos...