Encefalopatia Hepatica

Actualización en Encefalopatía Hepática. UpToDate Julio 2010.
PATOGÉNESIS DE LA ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA.

INTRODUCCIÓN:
La encefalopatía hepática (EH), o encefalopatía porto-sistémica (EPS), es un síndrome reversible de alteración de las funciones cerebrales, que ocurre en pacientes con fallo hepático avanzado. Sin embargo, este síndrome no es una entidad clínica única, y puede ser laexpresión de una encefalopatía metabólica reversible, edema cerebral, atrofia cerebral, o cualquier combinación de estas condiciones.
Los mecanismos por los cuales se producen alteraciones de las funciones cerebrales en el fallo hepático son todavía desconocidos. En el coma avanzado, el edema y la “hinchazón” cerebral, así como la disminución de la perfusión cerebral, son difíciles de distinguir de laalteración en los sistema de los neurotransmisores. Más aún, esos eventos se superponen, por lo menos en modelos experimentales de fallo hepático agudo.
Dado que el cerebro de los pacientes con EH no puede ser estudiado con métodos neuroquímicos o neurofisiológicos, los datos de la función cerebral en la EH provienen de estudios con modelos animales, lo cual, como se entiende, puede no serexactamente extrapolable a lo que sucede en la enfermedad humana.


Dicho esto, revisemos cuales son los factores que contribuyen a la EH.


El amoníaco es un factor claramente implicado; además, puede haber responsabilidad en el efecto neurotransmisor inhibitorio a través de los receptores GABA (ácido gama-aminobutírico) a nivel del sistema nervioso central (SNC), y cambios en losneurotransmisores del SNC y aminoácidos circulantes. Estas hipótesis no son mutuamente exclusivas, y se sabe que pueden coexistir múltiples factores al mismo tiempo. Actualmente las terapias disponibles para el tratamiento de la EH se basan en esas hipótesis.
Esos factores están relacionados directamente al fallo hepático (por ejemplo disminución del metabolismo del amoníaco). Además, otros trastornosconcurrentes pueden contribuir al desarrollo de EH. Estos factores pueden ser:


FACTORES PRECIPITANTES DE ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA EN PACIENTES CIRRÓTICOS.
DROGAS:
• Benzodiacepinas.
• Narcóticos.
• Alcohol.

AUMENTO DE LA PRODUCCIÓN, ABSORCIÓN, O ENTRADA DE AMONÍACO AL CEREBRO:
• Exceso de ingesta proteica en la dieta.
• Hemorragia digestiva.
• Infección.
• Trastornos electrolíticostales como la hipokalemia.
• Constipación.
• Alcalosis metabólica.


DESHIDRATACIÓN:
• Vómitos.
• Diarrea.
• Hemorragia.
• Diuréticos.
• Paracentesis de grandes volúmenes.


SHUNTS PORTOSISTÉMICOS:
• Shunts colocados radiológicamente( por ejemplo TIPS), o quirúrgicamente (derivaciones o fístulas).
• Shunts espontáneos.


OCLUSIONES VASCULARES:
• Trombosis de la vena porta.
•Trombosis de la vena hepática.


HEPATOCARCINOMA.


Cómo actúan todos estos factores en precipitar los eventos neurológicos de la EH?


• Uno de los factores implicados es la disminución del suministro de oxígeno al cerebro, que puede resultar de una variedad de factores, incluyendo hemorragia digestiva, sepsis, o liberación de citoquinas u otras sustancias del tejido hepático necrótico.Las citoquinas proinflamatorias (IL-1, TNF- α) son las actualmente consideradas como más responsables de la alteración de las funciones cerebrales. Por último, los efectos de la hipotensión pueden ser especialmente nocivos en el fallo hepático, debido a la conocida alteración de la autorregulación del flujo cerebral en estos pacientes.
• Cambios funcionales y estructurales en la funcióncerebral independientes del fallo hepático como en los alcohólicos, drogadictos endovenosos, y pacientes con enfermedad de Wilson.
• Creación de shunts portosistémicos para tratar la hipertensión portal como en la colocación de TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt), puede precipitar EH en alrededor del 30% de los pacientes.
• Otros eventos que son capaces de precipitar EH son la...