encuesta de protocolo de investigacion

A N E X O S


Nombre: ________________________________________________________________________
1. Edad: _______ 1. Sexo: Masculino ( )2.- Femenino ( )
2.-Peso: _______ talla_______
3.- Padece de HAS: 1.- SI___ Tiempo de evolución: ____2.- NO: ___
Medicamento que utiliza: ___________________________________ Dosis: ___________________________________________________
Se apega altratamiento establecido por su médico:
a) Nunca: ____
b) A veces: ____
c) Regularmente: ____
d) Frecuentemente: ____
e)Siempre: ____
Cifras tomadas Sistólica: _______ Diastólico: _______ hora del a toma: ____
3. Antecedentes patológicos familiares de HAS:
Presentes: Madre () Padre ( ) Hermanos ( ) Otros familiares ( ) No refiere ( )
4. Factores de riesgo:
Presentes:
Habito de fumar: 1.-SI 2.-NO.
a) Tiempo de fumar:_________________________________
b) Cuantos cigarrillos al día: ____________________________

Consumo de alcohol 1.-SI2.-NO
a) Tiempo de tomar _________
b) Cuanto ingiere de alcohol. _____________________


Ejercicio
Practica ejercicio 1.-SI 2.-NO.
Días a la semanaa) 3 días
b) 3 a 5 días

Duración
a) media hora
b) una hora diaria

ALIMENTACION
1.- COMO FRITURAS
a) Siempre
b) Con Frecuencia
c) A Veces
d) Nunca

2.-Con frecuencia comocarne roja.

a) Siempre
b) Con Frecuencia
c) A Veces
d) Nunca

3.- Con que frecuencia consume azucares
a) Siempre
b) Con Frecuencia
c) A Veces
d) Nunca.




ENCUESTA SOBRE EL ESTRÉS
Escala...