Encuesta de salud sexual

CUESTIONARIO DE HÁBITOS SEXUALES
Instrucciones: lee detenidamente cada una de las preguntas, encierra en un círculo el número de la respuesta que escojas.
Si tienes alguna duda sobre el cuestionario PREGUNTA inmediatamente a la persona que lo está aplicando.

SECCIÓN A

Nombre: ____________________________________________________________

_____

1.- Sexo: Varón_1 Mujer_22.- ¿Cuál es su fecha de nacimiento?____________

3.- Grupo: _____ 4.-Trabajas: si_1 no_2 5.- si trabajas: medio tiempo_1 tiempo completo_2

6.- ¿Cuál es el máximo nivel de estudios de enseñanza general y/o formación profesional que ha terminado tu padre?
Analfabeto_1 Primaria_2 secundaria_3 preparatoria_4 otro_5

7.- ¿Cuál es el máximo nivel de estudios deenseñanza general y/o formación profesional que ha terminado tu madre?
Analfabeto_1 Primaria_2 secundaria_3 preparatoria_4 otro_5

SECCIÓN B

8.- Cuando tienes un problema personal ¿lo platicas con alguno de tus padres?
No, nunca_____1 A veces, depende_____2 Si, siempre_____3

9.- ¿Has hablado con tus padres sobre sexualidad?
No_____1Si_____2

10.- ¿Qué tanto has hablado con tus padres sobre sexualidad?
Nada____1 poco____2 Regular____3 Mucho____4

11.- Coloca en el recuadro el número que corresponda a que tanto le has platicado a tus padres sobre los siguientes temas:
Casi nada_1 Regular_2 Mucho_3

1.Si tener o no relaciones antes de casarse | |
2.El número de hijos quequisieras tener | |
3.Si usar anticonceptivos | |
4.La menstruación | |
5.Cuando tener el primer hijo | |

12.- ¿En qué medida te resultó satisfactoria la comunicación con tus padres acerca de temas sexuales?
Muy satisfactoria____________________ 1 Bastante satisfactoria________________ 2
Satisfactoria_______________________ 3 Poco satisfactoria___________________ 4
Nadasatisfactoria___________________ 5 No tuve comunicación alguna _________ 6

Algunas personas tienen costumbre de tomar vino, cerveza, o alguna copa, bien sea en la comida, en el aperitivo, en celebraciones, al salir con amigos o en otras circunstancias.
Las preguntas siguientes, 13 a 14, se refieren al consumo de bebidas alcohólicas. Se consideran bebidas alcohólicas la cerveza, vino, licores,(como tequila, vodka, buchanas, whisky, etc.), o las mezclas de las bebidas citadas entre sí o con refrescos.

13.- ¿Podría decirme si ha consumido bebidas alcohólicas alguna vez durante los últimos 12 meses?
SI ____________________________1
NO____________________________2 ⇒ pase a pregunta 17

14.- ¿Con qué frecuencia ha consumido bebidas alcohólicas de cualquier tipo durante los últimos12 meses?
Diariamente _______________________ 1 De cuatro a seis días a la semana______ 2
De dos a tres días a la semana ________ 3 Un día a la semana _________________ 4
Un día cada dos semanas ____________ 5 Un día al mes _____________________ 6
Menos de un día al mes ______________ 7

15.- Los días que consume bebidas con alcohol, aproximadamente, ¿cuántas copasacostumbra a tomar al día, en situaciones habituales, es decir sin considerar fiestas u otras ocasiones especiales?
Una o dos copas o botes___________ 1 Tres o cuatro copas o botes__________ 2
Cinco o seis copas o botes__________ 3 Más de seis copas o botes __________ 4

16.- Casi todo el mundo ha estado bebido (sentir mareos, nauseas o perdida de coordinación) alguna vez.
En los últimos 30 días¿cuántos días considera que ha estado bebido, aunque sólo fuera un poco? Nº de días _________________________ |__|__|

17.- Algunas personas consumen drogas mediante inyección. ¿Alguna vez en su vida se ha inyectado alguna droga?
No_1 Si_2

SECCIÓN C

18.- ¿has asistido a algún evento o taller de educación sexual?
No_1...