encuesta para drogadicción

ENCUESTA
ALCOHOLISMO Y DROGADICCIÓN
DATOS PERSONALES
1.- Edad.....................................................................................................
2.-Sexo.....................................................................................................
3.- Colegio.................................................................................................
4.-Curso...................................................................................................
GRUPO FAMILIAR
5.- ¿Cuántas personas componen el grupofamiliar?.................................................
6.- ¿Están casados sus padres? Si.......................No......................................
7.- Si no están casados sus padres
a) Viven juntos
b) Están separados:Legalmente.......................De hecho.........................
c) Viudos
8.- El nivel educacional de sus padres es:

PADRE
MADRE
Universitaria completa


Universitaria incompleta


Educación mediacompleta


Educación media incompleta


Educación Básica completa


Educación básica incompleta


Sin estudios



9.- ¿Cuál es la edad de sus padres?Padre.......................Madre..................
10.- ¿Cuál es su ubicación por edad en la familia con respecto a sus hermanos?......................................................................................................
NIVEL SOCIOECONOMICO
11.- La ocupación del jefe de hogar es:
Profesional
Empresario
Comerciante
Empleado
Obrero
Jornalero
Jubilado
Militar

12.- ¿Cuántos dormitorios y camas hay en sucasa?
Dormitorios.....................................
Camas.................................................
INGESTA DE ALCOHOL (FAMILIA)
13.- ¿En su casa se bebe alcohol?Si.............................No...............................
Si la respuesta es sí ¿En qué ocasiones?
Comidas
Fines de semana
Fiestas
Sin motivo
15.- ¿Quién bebe alcohol en su hogar?
Padre
Madre
Hermanos...