ENCUESTA UNIVERSIDAD


UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA


ENCUESTA DE LA COMUNIDAD

OBJETIVO: El presente cuestionario tiene como propósito principal conocer el perfil social,económico, educativo y religioso de su comunidad. La información que nos proporciona será manejada con absoluta confianza y para fines estadísticos y de carácter anónimo.

A. INFORMACIÓN BÁSICA DE LALOCALIDAD
Encuestador (a): _______________________________________
Fecha de Entrevista: ____/____/____ Hora _________
Departamento:Provincia: Distrito:
Dirección: ____________________________________________________________
Persona Entrevistada (jefe del hogar): Padre ( ) Madre () otro______

B. ESTRUCTURA FAMILIAR

NOMBRE
PARENTESCO
EDAD
PROFESION/ESTUDIO





















C.-INFORMACIÓN SOBRE LA VIVIENDA :
TENENCIA DE LA VIVIENDA
Propia ( )Alquilada ( )
MATERIAL PREDOMINANTE EN CASA Y SERVICIOS SANITARIOS
Adobe ( )
Madera ( )
Material noble ( )
Quincha ( )
Posee energía eléctrica
si ( )
No ( )
Red de agua
si ()
No ( )
Red de desagüe
si ( )
No ( )
Pozo séptico/Letrina/Otro
si ( )
No ( )






D.- ¿CUÁL ES LA FUENTE DE AGUA QUE UTILIZA


a. Río/ Lago ( )
b. Pileta pública ( )
c.Agua potable ( )
d. Acequia ( )
e. Manantial ( )
f. Pozo ( )
g. Vecino ( )
h. Lluvia ( )
______________________

E.- ¿CÓMO SE ELIMINA LABASURA EN SU VIVIENDA?
Por recolector municipal ( ) Enterrado ( ) En botadero( ) Quemado( ) Otro (especifique)_______________________


G.- PROBLEMAS SOCIALES:

¿Qué problemas sociales se ven con más frecuencia en su barrio?

Alcoholismo
Drogadicción
Desempleo

Enfermedades...