Enfermedad profesional

Cuadro enfermedades profesionales:

MODELO PARTE DE ENFERMEDAD PROFESIONAL
PARTE DE ENFERMEDAD
PROFESIONAL

Entidad gestora o Mutua

Fecha del diagnóstico

(A cumplimentar porcuadruplicado)

¿Causó Baja? (s) SI
NO

Nº documento Asociación

Nª inscripción a Libro Registro Siniestralidad

Régimen (1)

1. Datos del Trabajador
Apellidos y nombre
Sexo

Nº Libro MatriculaEstado Civil Fecha nacimiento

Domicilio

Oficio

Categoría profesional

Localidad

Lugar de nacimiento

Nª Afiliación S.S.

Provincia

D.N.I.

Fecha ingreso Empresa

Total dehoras

Tiempo puesto Trabajo

Reglamentación y/o Convenios aplicables

Trabajos que realizaba al diagnosticarse la
enfermedad

Trabajos que realizaba anteriormente

2. Datos de la EmpresaNombre o razón social

Plantilla

Actividad

Nª incor. Reg. Social

Domicilio Social

Teléfono

Localidad

Provincia

Ubicación del Centro de Trabajo

Teléfono

Localidad

Provincia3. Datos de las Empresas con riesgo de Enfermedad Profesional en las que el trabajador hubiera prestado sus
servicios anteriormente:
Nombre o razón social

Domicilio Social

ALTA
Fechas deBAJA
ALTA
Fechas de
BAJA
ALTA
Fechas de
BAJA
ALTA
Fechas de
BAJA

Actividad

4. Datos de la Enfermedad
Clase de enfermedad profesional

¿Tiene cartilla
sanitaria?

Descripción delos trabajos que se consideran
causales de la enfermedad

Fecha de reconocimiento previo
Si
No

Fecha del último reconocimiento
médico periódico

Descripción de la enfermedad (síntomas Gradode la enfermedad
principales o predominantes. Cuadro Clínico)
Leve ................................
Grave ..............................
Muy Grave ......................Falleció.....................

DELEGACION DE TRABAJO
(Sellado y fechado)

D.
en calidad de
cuadruplicado, en
,a

Tiempo en meses que a estado expuesto al riesgo

Diagnóstico

Carácter del diagnóstico
De...