Enfermera

PAE DE ENFERMERÍA DE UN PACIENTE CON DIABETES, CON EL USO DEL NIC Y NOC







































CASO CLINICO

En el Hospital Provincial Docente Belén - Lambayeque, en el servicio de medicina, se encuentra hospitalizada la señora V. Y. I. de 70 años con peso de 50 kg, se le observa adelgazada, despierta, comunicativa, LOTEP, ventilandoespontáneamente.

Al examen físico se observa palidez de piel y mucosas ++/ +++, mucosas orales húmedas, abdomen blando depresible no doloroso a la palpación, con miembros superiores edematizados ++/+++. Presencia de vía periférica en miembro inferior derecho, sonda Foley permeable conectada a bolsa recolectora eliminando orina de color amarillo claro una cantidad de 330 c/c c/24 horas.Paciente refiere: “No puedo sostener mis piernas por eso no me puedo mover, yo no cumplía con mi tratamiento de la Diabetes porque había ingresado a la religión y yo no creo en eso, solo tomaba pastillas cuando tenía dolor, Mi ingresó económico es de 200 nuevos soles Mi Desayuno: huevo, papa, leche, queso; Almuerzo: sopa, agua de anís; Cena: anís”

Al C.F.V. presentó:
• P/A: 120/80 mmHg
•T0 : 36, 5 C0
• F.R: 62 x’
• F.C: 22x’

Tratamiento
• Volumen oral: dieta blanda licuada volumen c/ 24 horas 1000cc calorías c7 24 horas: 1500 kcal Ingesta oral por dia 530 cc
• Volumen de solución parenteral por dia 3240cc a 45 gts x´
• Volumen de medicación endovenosa: 260cc y via oral : 30cc
• Clna 9% a 45 gtx´
• Ciprofloxacino: 200 mg ev c/ 12 horas• Ranitidina: 250 mg ( 1/ 2 ampolla) ev c/ 8 horas
• Amikacina: 500 mg (1 ampolla) ev c/ 24 hrs
• Clindamicina 600mg 1 ampolla ev c/ 6 horas
• Alorvastatina 20mg (1 tableta) V.o c/ 12 horas
• Supracalm Duo 1 tableta V.O. c/12 horas
• Tramal : 50mg (1 ampolla) sc PRN
• Pregabalina 75 mg 1 tableta V. O
• Furosamida 40mg 1/ tableta VO
• Quanox gotas 50gotas V.O.
• Humilín 70/30 10 UI SC Mañana.

Exámenes de laboratorio:
Análisis documental
• Hematocrito: 31.8
• Hemoglobina: 10.5
• Creatinina: 0.9
Análisis de orina:
• color amarillo turbio
• Densidad: 1020
• PH: 6.5
Glicemia: 200mg/dl
Antecedentes:
• ACV hace 10 años
• Diabetes hace 30 años

Diagnostico medico:
• Diabetes melitus tipo2 descompensada





ORGANIZACIÓN DE DATOS

✓ Dominio promoción de la salud:
• Paciente refiere me automedica solo cuando tengo dolor
• Paciente refiere incumplido mis indicaciones porque entre al evangelio
• Mi ingresó económico es de 200 nuevos soles
• Desayuno: huevo , papa, leche, queso
• Almuerzo: sopa agua de anís
• Cena: anís

✓ Domino denutrición:
• Peso: 50 kg
• Talla: 160 cm
• Dentición: faltan piezas dentarias
• Mucosas orales húmedas
• Abdomen bando depresible
• Dieta blanda licuada por V.O
• Volumen: c/24 hrs= 1000cc
• Calorías: 1500 kcal
• Palidez de piel y mucosas ++/+++
• Análisis documental:
• Hematocrito: 31.8
• Hemoglobina: 10.5
• Creatinina: 0.9


• Estadode hidratación:
• Piel turgente
• Mucosas húmedas
• Presencia de edema en miembros superiores ++/+++
• Ingesta oral por día 530 cc
• Volumen de solución parenteral por día 3240cc a 45 gts x´
• Volumen de medicación endovenosa: 260cc y vía oral : 30cc


✓ Dominio de Eliminación:
➢ Eliminación intestinal:• Número de deposiciones por día: 2veces
• Consistencia normal de color marrón
• Olor normal
• Con pañal

➢ Eliminación urinaria
• Diuresis por día 3300cc por sonda Foley de color amarillo claro
• Aspecto transparente
• Olor normal
• Dispositivo de ayuda sonda vesical
• Análisis de orina:
• color amarillo turbio
• Densidad: 1020
•...