Enfermero Universitario

VALORACIÓN

Recolección de datos( fuente primaria):
Datos Personales:

Nombre y Apellido: Tabares Maria. Cama:27(pasillo)
Sexo: Femenino. F.Ingreso:4/7/11
Edad: 36 años. F.Egreso:7/7/11
Estado civil: Separada.
Nivel de estudio: Secundario incompleto.
Nacionalidad:Argentino.
Provincia: Buenos Aires.
Domicilio: Florencio Varela.
Barrio: Don Orione.
Obra Social: No posee.
Grupo Familiar: Marido y 3hijos.
Ocupación: Ama de casa.

Momento de la recolección de datos:

Estamos en el pabellon de maternidad haciendo la recorrida de control de signos vitales cuando doy con una paciente que se encuentra cursando un embarazo de 34 semanasy 4 dias conDBTGestacional y la elijo como paciente para mi PAE.
Comenzamos con una entrevista semiestructurada pero luego se torna abierta, todo el tiempo se muestra predispuesta a contestar. Me dice que se llama Maria Tabares de 36 años le pregunto todos sus datos personales, el porque del ingreso al cual contesto que despues de haberle llevado los analisis de sangre a su obstreta el día 1 de julio lediagnosticaron una glucemia muy alta y que seria internada el dia lunes para realizarse unos estudios. Le pregunte si tiene antecedentes familiares y dice que no y que tampoco lo sufrio en los otros embarazos.
Tiene 3 hijos , dos fueron parto natural y el ultima cesarea; los cuales se encuentran con su abuela materna mientras Maria cursa la internación.
Su marido hace poco consiguio trabajo en unafabrica por lo cual todavia no tramito la obra social. Vive en una casa de manposteria y chapa con agua, gas envasado, luz y pozo negro.
Mientras la entrevisto le controlo los signos vitales en posicion sentada. Luego para realizarle el examen físico le pido si puede recostarse ( decubito supina) y dice que de esa forma no puede respirar entonces la coloco en una posición mas comoda para ella decubitolateral.
Y comenzamos con el examen fisico...

Examen Físico:

Inspección general: Cefalocaudal.

Aspectos generales:
Color de piel blanca, elastica con temperatura normal e hidratada. Ausencia de exceso de peso.
Nivel de conciencia: Se observa que esta ubicado en tiempo, espacio y persona, es colaboradora para conmigo y manifiesta un estado de alerta.

Constantes vitales:
Tº = 36,7ºCaxilar FR= 20x´
FC= 74x´ TA= 98/50 mmHg
Altura= 1,64mts Peso actual= 80 Kg
Glucemia: 115mg/dl posalmuerzo

Cabeza y Cuello: La conformación de ambas partes son normales, sin presencia de alteraciones. Su cabello es color rojizo.
Tiene ojos color marron.
Tiene las mejillas con muchas pecas.
La mucosa nasal intacta, sin alteraciones.Manifiesta buena agudeza de audición.
Respecto a la cavidad bucal se observa una una funda en el incisivo central derecho y dos muelas de juicio extraidas sin presencia de caries y su lengua normal. Sus encias son de color blanco y labios rosados.
Buen movimiento del cuello y ganglios normales.
La masticación y la deglución la realiza de manera correcta.

Torax: Tamaño y forma acorde a su edad.Ysus axilas normales.
Pulso apical normal.
Caracteristicas de la respiración: Frecuencia Eupnea, ritmo uniforme y profundidad normal. No se perciben sonidos, ni presencia de tos, con buena entrada de aire.
Caracteristicas de la frecuencia cardiaca: Normocardia, ritmico, buen llenado de la luz, normotensión y amplitud normal.
Abdomen: Se puede ver una cicatriz en el abdomen refiere que esdebido a una cesarea hace dos años y medios con un largo de 10cm. Distencion abdominal por el trascurso del embarazo y pocas estrias por embarazos anteriores.
Riñones: Diuresis normal 2 a 3 veces por dia, olor normal y color amarillo ambar.
Intestinos: En el dia de la fecha no evacuo pero otros dias lo hace normalmente.

Extremidades superiores: Normales con movilidad y simetria. Articulaciones...