Enfermería

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA CÓDIGO NNN(NANDA,NIC,NOC)

DATOS DEL PACIENTE.
Nombre: O.D.L.
Sexo: Femenino.
Edad: 59 años.
F.Nac: 04/01/1952.
C.I: 4.182.822-3.
Lugar de Nac: salto.
Estado Civil: viuda.
Raza: mestiza.
Ocupación: jubilada.
Domicilio: Calle Montevideo Nº 1593 Be
Religión: católica.
Nº de sala: 02.
Nº cama de: 01.
Nº de H.C: 2840.Grupo sanguíneo: Orh+.
Peso anterior: 84 kg. Talla: 163 cm. Peso actual: 84.600 kg.
Fecha de ingreso:01/01/2011 Hora: 11.
Motivo de consulta: Edemas de MMII.

ANTECEDENTES PERSONALES.
*Diabetes tipo II.
*HTA.
*hipotiroidismoANTECEDENTES FAMILIARES.

*Madre fallecida por patología cardiovascular.
*Padre diabético tipo II.

SITUACIÓN SOCIO-FAMILIAR.
Mujer de 59 años jubilada, residente en planta urbana de la ciudad de Bella Unión, vive en su casa junto a su hija mayor de edad, que está a cargo de sus cuidados personales.
Vivienda construida de ladrillos y techo livianode 45 mts2, cuya distribución consta de 2 dormitorios, living comedor y baño interior. Cuenta con servicios de energía eléctrica, agua potable, teléfono y saneamiento.
Amoblamiento del hogar adecuado, no se evidencia carencias de necesidades básicas como, alimentación, vestimenta y confort ya que solamente perciben el ingreso económico de su jubilación.SITUACIÓN ACTUAL.
Paciente femenina de 59 años, hipertensa, diabética tipo II, Hipotiroidismo, nefrectomizada hace 5 meses por tumoración renal, consulta en servicio de emergencia de hospital Bella Unión por Edemas de MMII.
La analítica realizada muestra Proteinuria Negativa. Controles de constantes vitales; P/A: 120/80, FC: 78 pm, T Ax: 36.8ºc, FR: 20 pm Saturación: 98%.Se le realiza ECG que evidencia: Hipertrofia concéntrica marcada de v1 buena fevi llenando ventricular restrictivo por lo que se plantea cardiopatía restrictiva. Es ingresada a sala de medicina para su atención y estudio y tratamiento.

FARMACOTERAPIA QUE RECIBE.
*Enalapril 20mg c/12 hs.
*Furosemide 40 mg c/8hs.
*AAS 1 Comp./ día.*Atorvastatina 20mg/día.
*Metformina 850mg c/12 hs.
*T4 100 mg /día.

EXÁMEN FÍSICO.

Cabeza: Normo céfalo, en cuero cabelludo se constata, caída de cabello, buena higiene.
Cara: asimétrica, piel y mucosas normo coloreadas e hidratadas.
Ojos: ceguera por complicación de su diabetes. Mantiene los ojos cerrados. No presenta déficit auditivo.Nariz: vía aérea permeable, no desviación de tabique nasal.
Boca: Buena higiene bucal, presenta dentición permanente con ausencia de molares.
Lengua saburral, mucosas bien hidratadas.
Cuello: asimétrico, edematizado, causado por su patología.
Tórax y abdomen: Cara anterior simétricos, movimientos respiratorios regulares. Mamas sin particularidad.Abdomen, blando, depresible, indoloro, presenta nefrectomía en fosa ilíaca
Izquierda, herida limpia y seca tubo a bolsa colectora fijo, limpio y permeable.
Se descarta 200cc de orina hipercoloreada sin sedimentos y olor fétido.
MMSS: Sin limitación de movimientos. Sensibilidad, reflejos ypulsos presentes.
Genitales: Higiene correcta, ausencia de vello púbico.

MMII: Presencia de edemas, piel seca y turgente, calor al tacto. Movilidad limitada y pulsos filiformes.
Piel: hidratada. Normocoloreada, sin lesiones excepto en fosa ilíaca izquierda.

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON.
1)PERCEPCIÓN Y MANEJO DE LA SALUD: Paciente refiere”...