Ensayo De El Principito

– HISTORIA CLINICA –

N° Expediente:

Datos Generales:
Nombre:
Edad, Sexo, Raza, Religión, Lugar y fecha de nacimiento, Nacionalidad, Escolaridad, Edo. Civil, Oficio o Profesión, Residencia actual, Teléfono, Informante, Credibilidad, Ingreso, Sala.
Fecha y Hora / Historiador: JSantamaría UNAH
Motivo de Consulta:
Signo / Síntoma Principal:HEA:
Cronología: Sitio, irradiación, comienzo, tipo, características, comparación, intensidad, frecuencia, número.
Periodicidad: Duración, volumen, extensión, grado, deterioro de la función, precipitante, exacervantes, atenuantes.
Síntomas Relacionados
FOG (importante que tenga relación con la HEA)
Antecedentes
Tratamiento y Resultado (recibido actualmente)
Actitud del paciente.FOGantes durantedespués
Apetito
Sed
Defecación
Micción
Sueño

IOAS:
SNC: mareos, alucinaciones, convulsiones, paresias, parestesias, temblor, depresión, labilidad emocional, vértigo, tic, sincope, otros.
Cabeza: traumas, masas, craneosinostosis, alopecia, ectoparásitos, cefalea, exostosis, endostosis, otros.
Ojos: escotomas, fosfenos, uso de lentes, fotofobia, epifora, secreciones,dolor, diplopía, cataratas, pterigion, glaucoma, infección, otros.
Oídos: otalgia, otorragia, otorrea, tinitus, vértigo, acufenos, otitis, trauma, hipoacusia, otros.
Nariz: epistaxis, rinitis, cacosmia, obstrucción, rinorrea, prurito, trauma, otros.
Orofaringe: prótesis, gingivorragia, odinofagia, faringitis, disfonía, halitosis, gingivitis, queilitis, queilosis, amigdalitis, otros.
Cuello:masas, dolor, ingurgitación yugular, adenopatía, tortícolis, bocio, fistulas, quistes, otros.
Respiratorio: tos, expectoración, disnea, dolor, hemoptisis, vómica, disfonía, asma, bronquitis, enfisemas, neumonía, TB, sibilancias, roncus, estertores, pleuresías, Rx tórax, otros.
Cardiovascular: disnea (pequeños, medianos, grandes esfuerzos), ortopnea, disnea paroxística nocturna, dolor precordial,HTA, palpitaciones, edema, soplos, colapso, cianosis, fiebre reumática, hipotensión, EKG, EcoKG, otros.
Mamas: traumatismo, secreciones, telorrea, dolor, masas, depresiones, cáncer, ginecomastia, mastectomía, otros.
Digestivo: anorexia, hiporexia, hiperexia, pirosis, disfagia, odinofagia, reflujo, distensión, dolor abdominal, nauseas, vómitos, hematemesis, melena, meteorismo, diarrea,estreñimiento, tenesmo, ascitis, intolerancia, eructos, ictericia, rectorragia, prolapso, hematoquezia, acolia.
Genito-Urinario: ETS, poliuria, polaquiuria, disuria, piuria, hematuria, nicturia, oliguria, anuria, dispareumia, ITU, secreciones, prurito, incontinencia, cálculos, dolor lumbar, hernia inguinal, dismenorrea, amenorrea, trauma, priapismo, otros.
Osteomuscular: artralgias, rigidez, cambiosinflamatorios, mialgias, calambres, fracturas, artritis, lumbalgias, alteraciones en el tono/ fuerza muscular, deformaciones articulares, otros.
Hematológico: anemia, hemorragias, transfusiones, palidez, cianosis, hematomas, equimosis, petequias, fragilidad capilar, otro.
Linfático: adenopatías, dolor, adenomegalias, otros.
Endocrinológico: exoftalmos, temblor, sudoración, nerviosismo, intoleranciaal calor/ frio, acné, tetania, polifagia, poliuria, polidipsia, hirsutismo, obesidad, otros.
Piel y Faneras: ictericia, cambio de pigmentación, equimosis, petequias, prurito, dermatosis, ulceras, palidez, alteraciones en las uñas, cicatrices, alopecia, otros.


ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Enfermedades de la niñez: varicela, sarampión, rubeola, escarlatina, poliomielitis,tos ferina, difteria, parotiditis, anemia de células falciformes, toxoplasmosis, otros. ¿A qué edad?
Enfermedades del adulto: HTA, DM, TB, ETS, neumonía, asma, hepatitis, tiroiditis, paludismo, epilepsia, leucemia, anemia, lupus, artritis, fiebre tifoidea, preclampsia, eclampsia, nefropatías, cardiopatías, parasitismo, enfermedades psiquiátricas, otros. ¿A qué edad?

ANTECEDENTES PERSONALES,...