Entrevista Cliinica

ENTREVISTA FAMILIAR
1. Datos de identificación
Nombre: _____________________________________________________________________________
Dirección:____________________________________________________________________________
Teléfono: _____________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento:___________________________________________________________________
Sexo: _____________________________________ edad: _____________________________________
Escuela: ___________________________________ grado: ____________________________________Fecha de aplicación: ____________________________________________________________________
Motivo:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Recibió anteriormente algún tipo deevaluación: _____________________________________________
II. Factores físicos
1. desarrollo prenatal y natal
A) embarazo
Enfermedades de la madre o en el embarazo:_______________________________________________
En que mes: ____________________________En donde se atendió: ____________________________
Embarazos previos: _______________________ cuantos: ______________________________________Problemas de atención: _________________________________________________________________
Problemas ambientales: _________________________________________________________________
Problemasmatrimoniales: _______________________________________________________________
Problemaseconómicos: _________________________________________________________________

B) parto
Parto (simple,gemelar): _________________________________________________________________
Después de cuanto tiempo se volvió a embarazar: ___________________________________________
Parto (prematuro, normal):...