Entrevista Padres

Entrevista para padres

I. Datos de identificación:

Nombre: ________________________________________________
Dirección: _______________________________ Tel: ____________
Fecha nacimiento: _________________ Edad: ________ Sexo: ____
Escuela: _____________________________________ Grado: ____
Fecha de primera consulta: _________________________________
Motivo de la consulta:_____________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Viene a consulta por iniciativa de: ____________________________
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Recibió atención anteriormente: _____________________________
De que tipo, cuándo y dónde: ______________________________________________________________________________________


II. Factores físicos:

1.- Desarrollo prenatal y natal:

a) Enfermedades de la madre o accidentes durante el embarazo _NO___
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en qué mes __________ donde se le atendió __________________
Embarazos previos (historia) ____SI, 3___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________
Problemas de tensión ambiental, matrimonial, económica NO_________
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b) Parto: Simple ___ Gemelos ___ Después de tiempo ___ Prematuro ___ Normal NATURAL___ Aplicación de fórceps ___ Anestesia ___Cesaría ___ Parto prolongado ___
Postura del bebé al nacer DE CABEZA___________________________________
Lloró al nacer ___SI_________________________________________
c) Estado del recién nacido: Peso _3.200_________ Talla _NO LO RECUERDA_____________
respiración: Buena SI___ Anóxico ___ Cianótico ___ Convulsivantes ___ Incubadora ___ Defectos y Deformaciones ________________________________________________________________________

2.- Desarrollo en la primera infancia:

Alimentación: Pecho SI___ Artificial ___ Mixto ___ Dificultad para la succión, explique _________________________________________
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A que edad se sentó sin apoyo __6 MESES____________________________
sostuvo la cabeza __SI___________________ gateo__SI____________
se paro ___SI__________________ comenzó a caminar _____SI______
comenzó la dentición __________6 MESES____________________________
fue el destete __________AÑO Y MEDIO__________________________________
comenzó a decir sus primeras palabras _____10 MESES___________________
_______________________________________________________
y sus primeras frases __________TETA, MAMA,____________________________
controló la vejiga ____________NO____________________________
los intestinos _________________SI___________________________

3.- Enfermedades que ha padecido (a que edad):

Paperas _____________________ Sarampión __________________
Rubéola_____________________ Bronquitis ___________________
Operaciones _________________ Dolores de cabeza ____________
Tosferina___________________ Escarlatina __________________
Varicela ___SI_________________ Accidentes ___________________
Convulsiones __SI______________ Catarros fr. ___________SI_______
Otras __________________________________________________

III. Factores familiares:

1.- Datos familiares:

Padre Madre
Nombre: ____________________ ___________________________
Edad: _________________________________________________
Dirección: ___________________ ___________________________
___________________ ___________________________
Salud física: _________________ ___________________________
_________________ ___________________________
Nivel educativo: ____EDUCACION BÁSICA___________ __________________________
Círculos sociales a los que pertenece:...