Entrevista Para Padres

Entrevista para padres

I. Datos de identificación:

Nombre: ________________________________________________
Dirección: _______________________________ Tel: ____________
Fecha nacimiento: _________________ Edad: ________ Sexo: ____
Escuela: _____________________________________ Grado: ____
Fecha de primera consulta: _________________________________
Motivo de la consulta:_____________________________________
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Viene a consulta por iniciativa de: ____________________________
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Recibió atención anteriormente: _____________________________
De que tipo, cuándo y dónde:_______________________________
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II. Factores físicos:

1.- Desarrollo prenatal y natal:

a) Enfermedades de la madre o accidentes durante el embarazo ____
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en qué mes __________ donde se le atendió __________________
Embarazos previos (historia) _______________________________________________________________________________________
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Problemas de tensión ambiental, matrimonial, económica _________
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b) Parto: Simple ___ Gemelos ___ Después de tiempo ___ Prematuro ___ Normal ___ Aplicación de fórceps ___ Anestesia ___ Cesaría___ Parto prolongado ___
Postura del bebé al nacer ___________________________________
Lloró al nacer ____________________________________________
c) Estado del recién nacido: Peso __________ Talla ______________
respiración: Buena ___ Anóxico ___ Cianótico ___ Convulsivantes ___ Incubadora ___ Defectos y Deformaciones _________________
_______________________________________________________2.- Desarrollo en la primera infancia:

Alimentación: Pecho ___ Artificial ___ Mixto ___ Dificultad para la succión, explique _________________________________________
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A que edad se sentó sin apoyo ______________________________
sostuvo la cabeza _____________________ gateo ______________
se paro _____________________ comenzó acaminar ___________
comenzó la dentición ______________________________________
fue el destete ____________________________________________
comenzó a decir sus primeras palabras ________________________
_______________________________________________________
y sus primeras frases ______________________________________
controló la vejiga ________________________________________
los intestinos____________________________________________

3.- Enfermedades que ha padecido (a que edad):

Paperas _____________________ Sarampión __________________
Rubéola_____________________ Bronquitis ___________________
Operaciones _________________ Dolores de cabeza ____________
Tosferina ___________________ Escarlatina __________________
Varicela ____________________ Accidentes ___________________Convulsiones ________________ Catarros fr. __________________
Otras __________________________________________________

III. Factores familiares:

1.- Datos familiares:

Padre Madre
Nombre: ____________________ ___________________________
Edad: ______________________ ___________________________
Dirección: ___________________ ______________________________________________ ___________________________
Salud física: _________________ ___________________________
_________________ ___________________________
Nivel educativo: _______________ __________________________
Círculos sociales a los que pertenece: _________________________
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